МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО - СЛУЖЕБЕН БЮЛЕТИН Брой 16 2004 г.

---

VIII. ЛЕЧЕНИЕ НА СПЕЦИАЛНИ ГРУПИ ПАЦИЕНТИ

Медицинско обслужване на пациенти с рисково поведение	1. Понятие за рисково поведение 2. Етични аспекти 3. Граници на дейностите 4. Обслужване на пациенти с рисково поведение 5. Нива на третиране на пациенти с рисково поведение 6. Настаняване на пациенти в психиатрично отделение по спешност 7. Експертиза на рисково поведение 8. Провеждане на лечение на пациенти, които са насочени към психиатрично заведение след влязло в сила съдебно решение
Изисквания при лечение на разстройства на настроението (афективни разстройства) -  депресии	1. Основни правила 2. Определение 3. Диагноза на депресията 4. Видове депресии според тежестта 5. Оценка на суициден риск 6. Лечение на депресиите 7. Лечение на терапевтично резистентни депресии 8. Препоръки за рутинни изследвания в началото и по време на антидепресивната медикаментозна терапия
Изисквания при лечение на разстройства на настроението (афективни разстройства) - манийни състояние	1. Основно правило 2. Определение 3. Диагностични критерии 4. Лечение 5. Препоръки за рутинни изследвания в началото и по време на антиманийната медикаментозна терапия
Изисквания при лечение на шизофрения, шизотипни и налудниразстройства	1. Диагноза 2. Основни диагностични критерии 3. Лечение
Лечение на органични психични разстройства - деменция	1. Определение 2. Процедури при диференциалната диагноза 3. Лечение
Лечение на невротични (тревожни), свързани със стрес и соматоформни  разстройства	1. Определение 2. Основни правила 3. Диагностични критерии  4. Оценка на типа и тежестта на функционалната увреда 5. Лечение
Лечение на зависимостите
Лечение на лица със сексуални проблеми

---

Медицинско обслужване на пациенти с рисково поведение

1. Понятие за рисково поведение

1. Рисково поведение е болестно обусловено поведение, застрашаващо пациента или околните.
а) Пациентът е опасен за себе си, когато:

е налице риск от самоубийство или самонараняване;

не е способен без надзор и съдействие да задоволява свои жизнени нужди;

може да си причини значителни имуществени вреди.

б) Опасност за околните е налице, когато пациентът:

застрашава или уврежда личността, правата на гражданите, собствеността, установения от Конституцията правов ред в Република България или други интереси, защитени от правото.

2. Рисковото поведение на лицата с психични разстройства се оценява в три степени - висока, средна и ниска.
а) Високата степен на риск се определя от две групи прояви на пациента:

когато пациентът е извършил опасни действия, преценени като обществено опасно деяние или

когато интензивни болестни синдроми (императивни халюцинации, интензивни налудни синдроми, обърканост, страх, витална застрашеност, паратимия, кататонни прояви, епилептични еквиваленти и др.) изцяло владеят поведението му и го стимулират да извърши опасни действия (хипотетична обществена опасност).

б) Средна степен на риск се приема, когато:

пациентът е извършил обществено опасни действия, непреценени като тежки правонарушения или

при наличие на болестни синдроми, влияещи върху поведението му, но несвързани с опасност от непосредствено покушение срещу човек или върху себе си.

в) Ниска степен на риск се приема, когато извършените обществено опасни действия са преценени като леки или когато влиянието на болестните синдроми върху поведението на пациента е ограничено и незначително.

3. Механизмът на поведението на психиатричния пациент се формира от интерференцията на четири основни фактора:

а) Психопатологични стимули (позитивни болестни синдроми),
б) Промени в реактивността и поведението вследствие на личностова промяна (негативни болестни синдроми),
в) Преморбидни личностови параметри и
г) Фактори от микро- и макро-социалната среда (социализиращи и десоциализиращи).

При преценката на рисковите тенденции задължително се оценява активността и влиянието на всеки един от тези компоненти

4. Позитивните психотични синдроми могат да овладеят поведението на пациента до пълно детерминиране. С нарастването на интензивността на психотичния синдром отслабва възможността за критично противопоставяне.

5. Личностовата промяна е свързана по-непосредствено с опасността от извършване на обществено опасни действия поради импулсивността на решенията и действията на пациента и поради етичната деформация, при която той престава да се съобразява с моралните и нормативни правила.

Пациентите с двойна диагноза са особено рисков контингент.

6. Рисковите тенденции в болестта са свързани по-непосредствено с два параметъра на предболестната личност:

а) преморбидно личностово разстройство, особено дисоциален или експлозивен тип и
б)преморбидна асоциалност и/или антисоциалност.

7. Социалните фактори имат пряко или опосредствано влияние.

а) Социализиращите фактори стимулират позитивен социален резонанс, просоциална ориентация, пълноценна адаптация исоциализация, вкл. промоция на психичното здраве, своевременната диагностика и лечение, адекватното третиране, предотвратя ването на релапс, психиатричната реадаптация и ресоциализация.

б) Десоциализиращите фактори водят до дезадаптиране на пациента. Това са негативни фамилни и парафамилни влияния и влияния на референтната група, битова и трудова неустроеност, ниска социална позиция, несвоевременно и непълноценно психиатрично обслужване, непълноценното лечение, подценяването на опасността, ранно изписване без осигурени възможности за реадаптация и ресоциализация, пренебрегване на сътрудничеството с други (немедицински) служби и институции.

2. Етични аспекти

1. Първостепенна цел в професионалната роля на психиатъра при обслужването на пациенти с рисково поведение е изследването и преодоляването на риска, чиято експертна оценка е особено предизви кателство за професионалната компетентност и моралната устойчивост на психиатъра.

2. При реализираната обществена опасност (третирана по НК и НПК) позицията на психиатъра е ясна, пациентът се е проявил антисоциално и единствената му перспектива е настаняването на лечение (когато не подлежи на друга санкция).
Оценката на потенциалната обществена опасност (третирана по ЗЗ) е вероятностна, с много висок процент грешка. Предметът на тази оценка е комплексен и често компетентността на психиатъра не е достатъчна.

Психиатърът може да се окаже подложен на натиск от институциите за социален контрол (правоохранителни и правораздавателни органи, социални служби и др.), които се стремят да го ангажират в невъзможна категоричност в отговора на въпросите относно риска. Психиатърът като експерт на обществено опасното поведение неизбежно попада в конфликта между социалните си роли на хуманист и строг гражданин. Основно задължение на лекаря е да съблюдава строго клиничната си компетентност и да не се оставя да бъде увличанан прекомерно в социалния контрол.

3. При лечение на психиатричният пациент се зачитат неговите човешки и граждански права. Установяването на рискови тенденции не го поставя в неравностойно положение спрямо останалите пациенти нито при диагностицирането, нито при лечението му.
Обслужването му се извършва по всички правила на медицинската професия, при спазване на изискванията на добрата медицинскапрактика.
Рискът се съобразява единствено при определяне на мястото за провеждане на лечение -  в лечебно заведение за болнична помощ с висока степен на сигурност, в психиатрично отделение, при полуста ционарни условия или амбулаторно.

3. Граници на дейностите

1. Обществено опасното поведение, което феноменологично много сходно и при антисоциалните индивиди, и при психично болните, при рисковите пациенти е свързано пряко или опосредствено с болестта. Разграничаването на категориите реализирана и хипотетична обществена опасност определя само ретроспективната или проспектив-
ната оценка на риска.

2. Оценката на вида и степента на реализираната обществена опасност (извършено антисоциално действие) е от компетентност на правните органи. Психиатърът може само да прави оценка на механизмите на поведението на пациента и относно участието на болестни стимули, както и да изяснява необходимите медицински мерки за корекция и превенция на опасността от рецидивни антисоциални прояви.

3. При хипотетичната обществена опасност (без да е извършено опасно действие) основната трудност идва от обстоятелството, че от психиатъра се очаква категорично заключение на базата на вероятностна оценка на болестно поведение, с възможност тази опасност да бъде или субективно хипертрофирана, или омаловажена.

4. Основните професионални задължения за психиатъра при работа с обществено опасни пациенти са нормативно фиксирани (НПК и НК при реализираната обществена опасност и ЗЗ при хипотетичната).Терминологичното различие между принудително и задължително лечение на обществено опасните пациенти няма клинични разграничители. И при двата вида лечение се прилага правно регулирана психиатрична принуда с общ субект  -  рисковия пациент.

4. Обслужване на пациенти с рисково поведение
1. В този стандарт практическите действия спрямо рисковите пациенти в системата на здравеопазването се конкретизират в следните дейности:
а) Общопрактикуващият лекар или лекарят-непсихиатър насочва незабавно вероятния рисков пациент към специалист психиатър за преценка на състоянието му и на евентуалната опасност.
б) Специалистът психиатър при амбулаторни условия прави експресна оценка на риска по два паралелни метода - клинично и с въпросника "Критерии за първоначална оценка на риска" и уточнява неговата степен - висока, средна или ниска. Степента на риска определя действията на психиатъра.

2. Критерии за първоначална оценка на риска

І. Болестни прояви към момента на изследването/освидетелстването:

І.І. Свързани с психотични синдроми:
1. Агресивно или автоагресивно поведение
2. Кататонна възбуда
3. Психомоторна възбуда
4. Обърканост
5. Негативизъм
6. Дисимулация
7. Императивни халюцинации
8. Налудни синдроми, владеещи поведението
9. Витална застрашеност
10. Паратимия
11. Епилептични еквиваленти
12. Други интензивни психотични синдроми
13. Честа и бърза смяна на синдромите (изразена динамика)
14. Некритичност

І.ІІ. Свързани с личностова промяна:
1. Импулсивност
2. Експлозивност
3. Агресивна зареденост
4. Паратимия
5. Етична деградация
6. Когнитивен дефицит

ІІ. Ситуативни прояви към момента на изследването/освидетелстването:

1. Извършено агресивно действие
2. Прекъснато от външни фактори агресивно действие
3. Спонтанно агресивно поведение
4. Провокирано агресивно поведение
5. Провокативна/конфликтна семейна среда
6. Изоставяне на пациента от семейството и близките му
7. Прекъсване на лечението
8. Начало (поява) или засилване на употребата на алкохол и/или
психоактивни вещества, особено психостимуланти
9. Конфликтни взаимоотношения с вероятната жертва
10. Резки промени в социалното, битово и финансово състояние
11. Високо рискови намерения, планиране и/или поведенчески прояви

ІІІ. Обстоятелства от биопатографията на пациента:

1. Предходни криминални прояви
2. Предходни настанявания на принудително/задължително лечение
3. Предходни спешни хоспитализации
4. Фамилна анамнеза за агресивни и/или автоагресивни модели за справяне
5. Криминално проявено семейство
6. Мъжки пол
7. Непълноценно семейство (сирак, развод, изоставяне, други сходни)
8. Затруднения в социалната адаптация (без образование, без професия, без жилище, без доходи)
9. Разрушение на съществуващи в миналото взаимоотношения
10. Склонност или употреба на алкохол и/или психоактивни вещества, особено психостимуланти
11. Тежка преморбидна личностова патология (импулсивност, експлозивност, агресивност)
12. Обучителни затруднения, ниско образователно ниво
13. Когнитивен дефицит

ІV. Социални фактори, затрудняващи възможностите за ресоциализация, валидни към момента на изследването/освидетелстването:

1. Отсъствие на адекватно лечение и/или на съдействие за лечение
2. Живее сам или в непълно семейство
3. Провокативна/конфликтна семейна среда
4. Остри актуални стресори (загуба, географско преместване, физикални или терминални заболявания)
5. Финансова и битова необезпеченост
6. Трайно загубена трудоспособност
7. Безработен
8. Криминално проявено семейство
9. Отсъствие на партниране на семейството в боледуването
10. Отсъствие на годност на семейството за грижи
11. Отсъствие на референтна (приятелска, подкрепяща) среда
12. Асоциална референтна среда
13. Конфликтни взаимоотношения с вероятната жертва

V. Психологични фактори към момента на изследването/освидетелстването:

1. Набелязване на потенциални жертви
2. Дълбока личностова промяна
3. Експлозивност
4. Враждебност
5. Отсъствие на емпатия
6. Обичайно агресивно поведение
7. Липса на самоконтрол
8. Некритичност
9. Мирогледни възгледи, връзка с етнически или психокултурални социални групи, изповядващи агресия
10. Ситуации, довели до посттравматичен стрес (причиняване на смърт при ПТП, участие във военни действия и други сходни)
11. Виктимизация или нарцистична рана в миналото

2.1. Указания:

а) Тези критерии имат указателен характер и се преценяват индивидуално за всеки пациент, съобразно източника на информация и неговата надеждност, необходимостта от консултации и от прилагането на специфични интервенции.
б) Някои от тях сами по себе си налагат спешна хоспитализация (агресивно или автоагресивно поведение, психомоторна възбуда, обърканост, помрачение на съзнанието)
в) При положителен отговор на въпросите, всеки критерий се оценява с 1 точка. При общ сбор от 35 и повече точки се приема, че рискът от опасни прояви е висок и пациентът се настанява по спешност. При общ сбор между 20 и 34 се приема, че рискът е от умерена степен и се прави предложение за принудително/задължително лечение. Под 20 точки се
обсъжда провеждане на лечение без принуда, със съдействието на близките на пациента.

2.2. За оптимална оценка на риска, особено при съдебно психиатрична експертиза се прилагат и психологични изследвания, извършвани от клинични психолози относно личностовите психологични параметри, свързани с риска:

2.2.1. Умствена компетентност
• Разстройства на психичните процеси (внимание, памет, мислене)
• Дефицити в интелектуалния процес
2.2.2. Емоционална компетентност
• Незрели емоции, повърхностни и плитки емоции
• Нисък праг на раздраза; бърз интензитет на негативни емоции с експлозивност
• Загуба или липса на самоконтрол върху импулсивното поведение
• Ригидност на негативния афект
• Липса на състрадателност (емпатия), липса на емоционален резонанс
• Липса на чувство за вина
• Нарцистичност, невъзможност за емоционално свързване; чувство за превъзходство и грандиозност
• Емоционална нестабилност на самооценката с променливи чувства за изоставеност, ненужност, празнота, суицидни пориви и враждебност
2.2.3. Социална компетентност
• Разстройства и неизградени комуникативни умения: затруднена комуникация до невъзможност за приятелски контакти; проблем с лидерство; манипулативност;
• Социално неприемливи норми на поведение; антисоциални мирогледни възгледи; житейска позиция на враждебност и възмездяване; стил на обичайно агресивно поведение присъщо и на родители или други членове в семейството; приобщаване към стила на живот на банди, групи с антисоциално поведение или терористични действия;
• Неефективни стратегии за справяне с проблемни житейски ситуации чрез противопоставяне, действия с насилие или злоупотреба с психоактивни вещества
• Невъзможност за прогнозиране в перспектива, няма планове за бъдещето; действия без обмисляне на последиците; не може да използва собствения си опит при решаване на проблемни ситуации
Прилагат се и специализирани тестове за когнитивни процеси и интелект, въпросници за агресивност, импулсивност и гняв и проективни методики.

2.3. В зависимост от степента на риска психиатърът извършва следното:
а) При висока степен на риск настанява пациента в психиатричен стационар по спешност.
б) При средна степен на риск прави опит да склони пациента да постъпи на лечение в стационар и ако не успее - уведомява близките на пациента и съда (прокуратурата) за състоянието му с оглед необходимостта от лечение.
в) При ниска степен на риск прави опит да склони пациента да започне лечение (в стационар или амбулаторно) и ако не успее - уведомява близките му за необходимостта от лечение.

2.4. При провеждане на лечение на пациент настанен със съдебно решение психиатърът периодично преосвидетелства пациента и в зависимост от повлияването на заболяването и на риска прави предложение за продължаване на лечението при условия с повишена сигурност (завишен риск), за продължаване на лечението при същите условия (неповлиян риск), за продължаване на лечението при намаляване на ограниченията (редуциран риск) или за прекратяване на ле-
чението (преодолян риск), съобразно "Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване".

3. Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване

І. Болестни феномени, валидни към момента на преосвидетелстването:

І.І. Свързани с психотични синдроми:

1. Неблагоприятно протичане на болестта или влошаване
2. Терапевтична резистентност
3. Агресивно или автоагресивно поведение на фона на лечение
4. Психомоторна възбуда на фона на лечение
5. Обърканост на фона на лечение
6. Негативизъм на фона на лечение
7. Дисимулация на фона на лечение
8. Императивни халюцинации на фона на лечение
9. Налудни синдроми, владеещи поведението на фона на лечение
10. Витална застрашеност на фона на лечение
11. Паратимия
12. Други интензивни психотични синдроми
13. Синдроми владеещи поведението на пациента на фона на ле-
чение
14. Честа и бърза смяна на синдромите (изразена динамика)
15. Некритичност

І.ІІ. Свързани с личностова промяна:

1. Импулсивност
2. Експлозивност
3. Агресивна зареденост
4. Паратимия
5. Етична деградация
6. Когнитивен дефицит

ІІ. Ситуативни личностово-поведенчески прояви в периода на лечение и към момента на mреосвидетелстването:

1. Спонтанно или провокирано агресивно поведение на фона на лечение
2. Конфликтни взаимоотношения (персонал, пациенти, близки и др.)
3. Отказ от провеждане на лечение
4. Негативизъм
5. Дисимулация
6. Некритичност
7. Нарушения на предписаните лечение и режим
8. Опасни намерения, планиране и/или прояви на агресия и/или
автоагресия
9. Опити или осъществени бягства от болницата.

ІІІ. Обстоятелства от биопатографията на пациента:

1. Предходни криминални прояви
2. Предходни настанявания на принудително/задължително лечение
3. Фамилна анамнеза за агресивни и/или автоагресивни модели
4. Криминално проявено семейство
5. Непълноценно семейство
6. Провокативна семейна среда
7. Затруднения в социалната адаптация, несвързани със заболяването
8. Разрушаване на съществуващи в миналото взаимоотношения
9. Тежка преморбидна личностова патология
10. Мъжки пол
11. Склонност или употреба на алкохол и/или психоактивни ве-
щества, особено психостимуланти
12. Обучителни затруднения, ниско образователно ниво
13. Когнитивен дефицит

ІV. Социални фактори, затрудняващи възможностите за ресоциализация, валидни към момента на преосвидетелстването:

1. Отсъствие на възможност за пълноценно провеждане на амбулаторно лечение
2. Отсъствие на възможност за партниране от семейството и близките при лечението и обгрижването
3. Живее сам или в непълно семейство
4. Провокативна/конфликтна семейна среда
5. Изоставяне на пациента от семейството и близките
6. Остри актуални стресори към момента на преосвидетелстването (загуба, физикални или терминални заболявания)
7. Финансова и битова необезпеченост
8. Трайно загубена трудоспособност
9. Безработен
10. Криминално проявено семейство
11. Отсъствие на референтна (приятелска, подкрепяща) среда
12. Асоциална референтна среда

V. Психологични особености към момента на преосвидетелстването:

1. Дълбока личностова промяна
2. Експлозивност, враждебност
3. Отсъствие на емпатия
4. Обичайно агресивно поведение
5. Липса на самоконтрол
6. Недооценка на състоянието
7. Мирогледни възгледи, връзка с етнически или психокултурални социални групи, изповядващи агресия

3.1. Указания:
а) Тези критерии имат указателен характер и се преценяват индивидуално за всеки пациент, съобразно източника на информация и неговата надеждност, необходимостта от консултации и от прилагането на специфични интервенции.
б) При положителен отговор на въпросите, всеки критерий се оценява с 1 точка.
При общ сбор над 25 точки се предлага условията на лечението да се променят към по-висока степен на сигурност, в зависимост от клиничните критерии. При общ сбор 15-24 точки се приема, че рискът продължава да е висок и пациентът следва да остане при същите условия на лечение. При сбор 10-14 точки се предлага провеждане на по-
лустационарно или амбулаторно лечение.
Предложение за прекратяване на принудително/задължително лечение може да се направи само ако сборът от оценката на критериите е по-малко от 10.

3.2. За оптимална оценка на риска при преосвидетелстване се прилагат и психологични изследвания, извършвани от клинични психолози относно личностовите психологични параметри, свързани с риска:

3.2.1. Умствена компетентност

Разстройства на психичните процеси (внимание, памет, мислене)

Дефицити в интелектуалния процес

3.2.2. Емоционална компетентност

Незрели емоции, повърхностни и плитки емоции

Нисък праг на раздраза; бърз интензитет на негативни емоции с експлозивност

Загуба или липса на самоконтрол върху импулсивното поведение

Ригидност на негативния афект

Липса на състрадателност (емпатия), липса на емоционален резонанс

Липса на чувство за вина

Нарцистичност, невъзможност за емоционално свързване; чувство за превъзходство и грандиозност

Емоционална нестабилност на самооценката с променливи чувства за изоставеност, ненужност, празнота, суицидни пориви и враждебност

3.2.3. Социална компетентност

Разстройства и неизградени комуникативни умения: затруднена комуникация до невъзможност за приятелски контакти; проблем с лидерство; манипулативност;

Социално неприемливи норми на поведение; антисоциални мирогледни възгледи; житейска позиция на враждебност и възмездяване; стил на обичайно агресивно поведение присъщо и на родители или други членове в семейството; приобщаване към стила на живот на банди, групи с антисоциално поведение или терористични действия;

Неефективни стратегии за справяне с проблемни житейски ситуации чрез противопоставяне, действия с насилие или злоупотреба с психоактивни вещества

Невъзможност за прогнозиране в перспектива, няма планове за бъдещето; действия без обмисляне на последиците; не може да използва собствения си опит при решаване на проблемни ситуации

Прилагат се и специализирани тестове за когнитивни процеси и интелект, въпросници за агресивност, импулсивност и гняв и проективни методики.

3.3. Психиатричната оценка на риска е основен предмет на съдебно-психиатричната експертиза. Експертизата се възлага от съда (прокуратурата, следствието). В експертното заключение следва да се уточни степента на риска (висока, средна или ниска) и да се предложат необходимите медицински мерки за неговото овладяване - лечение в лечебно заведение за болнична помощ с висока степен на сигурност, в психиатрично отделение, при полустационарни условия или амбула-
торно.

3.4. Оценка на риска се прави и при пациенти постъпили на доброволно лечение, които настояват да бъдат изписани преди стабилизиране на състоянието им. При установяване на рискови тенденции задължително се информират близките на пациента и се прави предложение до съда (прокуратурата) относно необходимостта от лечение.
3.5. Лечението на пациенти настанени със съдебно решение се редуцира постепенно, като от лечение при условия с висока степен на сигурност се преминава към лечение в психиатрично отделение, последвано от полустационарно лечение и накрая продължително амбулаторно лечение. Това осигурява прецизен контрол върху рисковите
тенденции. Продължителността на всяка фаза няма фиксиран срок и се определя от динамиката на заболяването, състоянието на пациента, овладяването на риска и възможностите за ресоциализация, съобразно "Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване".

При влошаване на състоянието на пациента и увеличаване на риска се прави предложение за провеждане на лечение при по-висока степен на сигурност.

3.6. За всеки пациент, настанен със съдебно решение, изписан следпрекратяване на лечението се изпраща епикриза на личния му лекар и на психиатъра от извънболничната психиатрична служба с указания за последващо наблюдение и лечение.

5. Нива на третиране на пациенти с рисково поведение
Ниво 1
Общопрактикуващ лекар или специалист-непсихиатър

1. Общопрактикуващият лекар (ОПЛ) и специалистът-непсихиатър са обучени и умеят:

да разпознават основните психиатрични синдроми и болестни отклонения в поведението на пациента;

да общуват с неадекватния психиатричен пациент;

да споделят с придружаващите го лица (ако има такива) опасенията си за психично заболяване и за необходимите консултации.

2. ОПЛ и специалистът-непсихиатър следва да имат на разположение:

телефонна връзка с психиатър или психиатрично или друго спешно звено;

телефонна връзка с най-близкото подразделение на МВР за незабавна помощ.

3. При допускане за рисково поведение или при възбуден и вероятно агресивен пациент ОПЛ и специалистът-непсихиатър извършва следното:
осигурява присъствие на трето лице;
търси помощ от психиатър или от психиатрично или друго спешно звено, или от най-близкото подразделение на МВР.
По-нататъшното обслужване на рисковия пациент се осъществява от психиатър или от служители на МВР.


Ниво 2
Психиатър в амбулаторни условия

1. Психиатърът в Диагностично-консултативен блок на лечебно заведение за болнична помощ или извънболнична специализирана помощ е обучен и умее:

• да разпознава и овладява спешни психиатрични състояния, в това число агресия и автоагресия;
• да спазва правилата за добра медицинска практика, да зачита правата на пациента и да прилага ограничения за пациента въввъзможния минимум,
• да изготвя психиатрични експертни заключения.
2. Той има телефонна връзка с психиатрично или друго спешно звено и с най-близкото подразделение на МВР за незабавна помощ.
3. При недвусмислено агресивно поведение на пациента (висока степен на риск), психиатърът извършва следното:
• преценява експресно дали със свои възможности може да се справи с риска;
• прави опит да овладее състоянието на пациента с медикаментозни или немедикаментозни средства;
• при необходимост осигурява друго лице за съдействие;
• при необходимост търси помощ от друг психиатър, от психиатрично или друго спешно звено или от най-близкото подразделение на МВР,
• ако е неизбежно, прилага ограничителни подходи и средства за овладяване на състоянието на пациента.
• След поставяне на пациента под контрол лекарят оценява състоянието му клинично и с въпросника "Критерии за първоначална оценка на риска" и определя по-нататъшните си действия:
• да настани пациента в психиатрично отделение по спешност; в този случай той информира съда (прокуратурата) за възбуждане на процедура за задължително лечение
• да настани на пациента в психиатрично отделение планово;
• да се ангажира с амбулаторно лечение.
3.1. При обслужването на такива пациенти, ако са прилагани медикаменти парентерално без съгласието на пациента или при използване на средства за физическо ограничаване, след овладяване на възбудата и след насочването на пациента (към психиатричен стационар или другаде), лекарят изготвя доклад с подробно описание на:
• състоянието и поведението на пациента,
• необходимостта от спешна намеса,
• приложените лечебни методи, медикаменти и дозировки,
• насочването на пациента;
•  евентуалното уведомяване на правните органи.
Този доклад се съхранява в нарочен архив и при възможност се подписва от второ присъствало лице;

4. При вероятно агресивно поведение у пациента (средна степен на риск), лекарят първоначално:

• прави опит да овладее състоянието на пациента с медикаментозни или немедикаментозни средства;
• при необходимост осигурява присъствие на друго лице в кабинета си;
• при необходимост търси помощ от психиатрично или друго спешно звено или от най-близкото подразделение на МВР;
4.1. След овладяване на състоянието на пациента:
• оценява състоянието на пациента клинично и по въпросника "Критерии за първоначална оценка на риска",
• определя по-нататъшните си действия:
• да се справи самостоятелно амбулаторно при нисък риск,
• да настани пациента в психиатричен стационар при обичайниусловия при умерен риск
5. При предполагаемо рисково поведение (ниска степен на риск), лекарят извършва аналогични действия, като приоритетно обсъжда провеждането на амбулаторно лечение.


Ниво 3
Психиатър в стационар
 

1. Обслужването в психиатричен стационар на пациенти с рисково поведение се извършва от мултидисциплинарен екип с участието на специалисти от областта на психиатрията, клиничната психология, социалната работа, психиатричното сестринство и рехабилитацията. При необходимост към екипа се привличат и други специалисти.

2. Лекарят е лидер и формира, обучава и ръководи екипа, поддържа висока квалификация на всички участници, организира режим адекватен на контингента болни.

3. Той има на разположение:

• набор от медикаменти и средства за овладяване на спешни психиатрични състояния;
• телефонна връзка с най-близкото подразделение на МВР, от където при необходимост да получи незабавна помощ.
4. Организацията на работата в стационара (самостоятелни отделения или сектори в отделение) е съобразена с различните нива на риск от опасни прояви у пациентите и включва:
• предварително обучение на персонала за разпознаване на рисково поведение,
• предварително обучение на персонала за овладяване на рисково поведение, предварително обучение на персонала за опазване на правата на пациентите и изискванията на добрата медицинска практика,  осигурени възможности за бързо овладяване на рисково поведение чрез:
• незабавно включване на предварително обучени лица от други отделения (сектори) на здравното заведение или на лица с охранителни функции,
• максимално бърза намеса на органите на МВР, при необходимост.
5. Лекарят в психиатричен стационар провежда лечение след получаване на информирано съгласие от пациента. Това правило се отнася и за пациентите, настанени за експертно освидетелстване.

5.1. Лечение без съгласието на пациента може да се провежда само ако той със съдебно решение е настанен на лечение. Лечението на тези пациенти е идентично с лечението на всички други пациенти, съобразно естеството на заболяването, постиженията на науката, с модерни средства и методи, при зачитане на правата им и при спазване
на изискванията на добрата медицинска практика.

6. В случай, че пациентът е постъпил на лечение доброволно и настоява да бъде изписан без да е налице пълноценен терапевтичен резултат, лекарят извършва следното:

• изследва пациента клинично и с въпросника "Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване",
• при ниски стойности по въпросника (под 10) изписва пациента;
• при по-високи стойности лекарят/ръководителят на заведението информира близките на пациента и съда/прокуратурата за необходимостта от лечение.
7. При недвусмислено и реално рисково поведение на пациента (висока степен на риск), лекарят:
• екстрено преценява дали с възможностите на екипа може да овладее и контролира поведението на пациента или трябва да търси незабавна помощ;
• поставя като първа цел овладяването на поведението на пациента, неговата сигурност и сигурността на околните чрез прилагането на медикаментозни, немедикаментозни или други средства;
• ако е неизбежно, прилага ограничителни средства,при необходимост търси незабавна помощ от най-близкото подразделение на МВР или други охранителни органи,след овладяване на рисковата ситуация попълва въпросника "Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване";в зависимост от получените резултати по въпросника и от динамиката на състоянието и поведението на пациента определя понататъшните действия на екипа:
• самостоятелно справяне, със или без активизиране на терапията, със или без прилагане на временни ограничаващи средства, със или без ограничаване на режима на пациента (до 25 точки),
• осигуряване на допълнителна помощ от органите на МВР или друг вид охрана до окончателно овладяване на рисковото поведение на пациента (над 25 точки);
7.1. При парентерално прилагане на медикаменти без съгласиетона пациента или при използване на средства за физическо ограничаване, лекарят вписва в медицинската документация (ИЗ) подробен декурзус/протокол с описание на:състоянието и поведението на пациента,необходимостта от спешна намеса,приложените средства, методи, медикаменти и дозировки,
Този протокол се подписва поне от още един член на екипа.
8. При вероятно рисково поведение у пациента (средна степен на риск), решенията и действията на лекаря и екипа са идентични, но с по-умерена интензивност.
9. При предполагаемо рисково поведение у пациента (ниска степенна риск) пациентът се поставя под повишено наблюдение без промени в лечебния режим.


Ниво 4
Психиатър в стационар с висока степен на сигурност
 

1. Работата на лекаря в отделение (сектор) с висока степен на сигурност е аналогична с работата на лекаря в психиатрично отделение, но при осигурени възможности за незабавно преодоляване на риска от особено опасни прояви на пациентите.
2. Лекарят поддържа висока специфична квалификация на участниците в екипа за работа с високорискови пациенти, организира специализиран режим на работа, извършва прецизен подбор на кадрите и осигурява постоянни допълнителни мерки за сигурност.
3. В допълнение към условията на работа в психиатрично отделение, в специализираното отделение (сектор) за високо рискови пациенти са осигурени:сигнална уредба за незабавна помощ от района на болничното заведение;постоянен визуален или дистанционен мониторинг;постоянна допълнителна охрана в отделението (сектора);директен телефон за връзка с най-близкото подразделение на МВР за незабавна помощ;набор от медикаменти и средства за овладяване на спешни психиатрични състояния;предварително обучение на персонала за разпознаване на високо рисково поведение,предварително обучение на персонала за овладяване на високо рисково поведение,предварително обучение на персонала за опазване на праватана пациентите и изискванията на добрата медицинска практика.

4. В психиатрично отделение (сектор) с висока степен на сигурност пациентите могат да бъдат настанени по спешност, насочени от съда/прокуратурата за експертна оценка или настанени за лечение със съдебно решение.

а) Пациентите, настанени по спешност могат да бъдат лекувани  без тяхно съгласие само до преодоляване на спешността, при зачитане на правата им и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика;
б) Пациентите, настанени за експертна оценка, могат да бъдат лекувани след заявено съгласие. При висок риск в поведението им те могат да бъдат третирани като спешни пациенти само до овладяване на опасните прояви, при зачитане на правата им и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика.
в) На пациентите, настанени на принудително/задължително лечение с влязло в сила съдебно решение се прилага лечение идентично с лечението на другите пациенти, съобразно заболяването им, при зачитане на правата им и при спазване на изискваниятана добрата медицинска практика.


5. При промяна в състоянието и поведението на пациента и при възникване на непосредствена реална опасност от агресия лекарят извършва следното:екстрено преценява дали с възможностите на екипа може да се справи с поведението на пациента;поставя като първа цел овладяването на рисковото поведениена пациента, неговата сигурност и сигурността на околните,организира действия на екипа за овладяване на пациента с медикаментозни, немедикаментозни или други средства;ако е неизбежно, прилага ограничителни средства,при необходимост търси незабавна помощ от най-близкото подразделение на МВР или други охранителни служби,след овладяване на рисковата ситуация попълва въпросника
"Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване";в зависимост от получените резултати и от динамиката на състоянието и поведението на пациента определя по-нататъшните действия на екипа:самостоятелно справяне, със или без активизиране на терапията, със или без прилагане на временни ограничаващи средства, със или без ограничаване на режима на пациента,осигуряване на допълнителна помощ от органите на МВР илидруги охранителни служби до овладяване на рисковото поведениена пациента;

5.1. При парентерално прилагане на медикаменти без съгласието на пациента или при използване на средства за ограничаване, лекарят вписва в медицинската документация (ИЗ) подробен декурзус/протокол с описание на:състоянието и поведението на пациента,необходимостта от спешна намеса,приложените средства, методи, медикаменти и дозировки,
Този протокол се подписва поне от още един член на екипа.


6. Настаняване на пациенти в психиатрично отделение по спешност

1. Спешната психиатрична помощ е специализирана психиатрична помощ. Тя се извършва от обучени екипи и специалисти. Спешната психиатрична намеса се инициира от психиатрични и други здравни служби или от немедицински институции и се оказва от центровете за спешна медицинска (спешна психиатрична) помощ, психиатрични диспансери и психиатрични стационари (отделения, болници и клиники).

2. Насочването на психиатричния пациент за спешна хоспитализация става от специалист психиатър при установяване на висока степен на риск.настаняването в психиатричен тационар се извършва от специализирани спешни психиатрични екипи или от центровете за спешна и неотложна медицинска помощ. При необходимост те търсят помощ от органите на МВР. Спешният екип уведомява съда/прокуратурата за насочването на пациента към психиатричен стационар.По изключение други лица или органи (близки, полиция, други) довеждат пациента до психиатричния стационар.

3. Спешната психиатрична помощ включва диагностични и лечебни роцедури.Диагностичните процедури изискват спешно изясняване на състоянието на пациента и свързаните с това рискове за него и околните.За временно овладяване на спешното болестно състояние и за предотвратяване на непосредствения риск, преди настаняванетона пациента в стационара при необходимост могат да се прилагат краткотрайни интервенции и лечение, определени от специалист-психиатър, при зачитане на правата на пациента и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика.

4. При спешното настаняване е желателно да се избягва прилагането на мерки за ограничаване на пациента, доколкото състоянието, поведението му и риска за него и за околните не налагат друго. Приложените методи и средства се описват в журнал на спешния екип.

5. Спешното настаняване в психиатричен стационар представлява ограничаване на правата и свободите на пациента в интерес на неговото здраве и сигурност и за гарантиране на здравето и сигурността на околните.Спешният екип носи отговорност за прилаганите медицински и други въздействия спрямо пациента само до настаняването му в психиатричния стационар.След настаняване в стационар отговорността за ограничаването на правата на пациента и за прилаганите мерки носи ръководителят на болницата/отделението, където е настанен пациента.

6. След постъпване на пациента в психиатрично отделение приемащият лекар предприема незабавни диагностични и лечебни мерки за изясняване и овладяване на състоянието му и за преодоляване на риска, при зачитане на неговите права и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика. При необходимост лекарят търси съдействие от органите на МВР и разпорежда да се прилагат временни ограничителни мерки. Той уведомява незабавно близките на пациента за приемането му.

7. След спешно настаняване на пациент в психиатрично отделение без негово съгласие, до изтичането на 24 ч. ръководителят на болничното заведение организира клинична сонференция за изясняване на състоянието и третирането на пациента и уведомява съда/прокуратурата за спешното настаняване.
Медицинската справка съдържа подробно описание на болестните прояви на пациента и свързания с тях риск за него или за околните. В нея се изразява мнение относно необходимостта от разкриване на процедура за принудително лечение. Медицинската справка следва да бъде доставена в съда/прокуратурата от нарочен куриер, който незабавно да получи обратно становище. При невъзможност за своевременно изпращане на Медицинската справка, болничното заведение уведомява съда/прокуратурата чрез факс или по телефона. Текстът на факса или уведомяването по телефона се регистрира в ИЗ.

8. Ако здравното заведение не получи становище от съда/прокуратурата за задържане и освидетелстване на пациента, след овладяване на болестните прояви предизвикали спешното настаняване, той следва да бъде освободен, освен ако не изрази желание да се лекува доброволно.

9. По-нататъшното третиране на пациента, приет по спешност, е съобразно правния му статус.

7. Експертиза на рисково поведение
 

1. Експертизата на рисковото поведение е основен инструмент за оценка на това поведение, за изясняване на феноменологията, механизмите на възникването, интерферентните влияния на болест, личност и социална среда, както и на необходимите мерки за корекция и превенция на такова поведение.

2. Експертизата е медицинско-правен документ, в който медицинските специалисти изследват и анализират болестно-поведенческите прояви на пациента, за разрешаване на правни въпроси.
Експертизата се възлага на психиатричните специалисти от следствие, прокуратура или съд с нарочен документ (постановление, определение). Тези специалисти са задължени да извършат експертизата, освен ако нямат основателни причини за отвод, регламентирани от закона (НПК). Заключението на експертизата не е задължително за правните органи.

3. Експертиза се извършва във всички психиатрични служби, с приоритет на службите и специалистите, които имат специализирана компетентност в областта на съдебната психиатрия.

4. Експертизата е амбулаторна или стационарна.

Когато начинът на извършване на експертизата не е уточнен от възлагащия документ (постановление, определение), психиатричните служби договарят с пациента начина на извършване на експертизата.

Първоначално се договаря амбулаторно освидетелстване. Ако пациентът не спазва условията на договора за амбулаторно освидетелстване, експертите незабавно информират за това органа, назначил експертизата и предлагат освидетелстването да бъде извършено при стационарни условия.

Пациентът може да бъде приет за експертиза при стационарни условия само ако е изразил писмено съгласие за това или ако съд (прокуратура) е разпоредил освидетелстването да се извърши стационарно.

5. Експертизата следва да бъде извършена в определен от закона срок. Когато този срок не е достатъчен за изготвяне на заключение, експертите имат право да поискат удължаване на срока за освидетелстване. Ако срокът за експертно освидетелстване не бъде удължен, пациентът следва да бъде освободен от задължението да участва в
по-нататъшно изследване.

6. Експертизата изяснява няколко основни въпроса.При пациенти с реализирана обществена опасност основна област за анализ е оценката на риска и превенцията на повторни опасни действия чрез прилагането на принудително лечение (НК),наред с оценка на отговорността/неотговорността на пациента.При пациенти с хипотетична обществена опасност основна област за анализ е оценката на вероятния риск от извършване на опасни действия в непосредствено бъдеще, с цел прилагане на превантивни медицински мерки за преодоляване на този вероятен
риск- задължително лечение (ЗЗ).

7. В зависимост от степента на риска, съобразно клиничните прояви и резултатите по "Критерии за първоначална оценка на риска", при първоначалното освидетелстване се предлага лечение при различни нива на сигурност:при висок риск - стационарно лечение в отделение/сектор за особено опасни болни,при средна степен на риск - стационарно лечение в затворено психиатрично отделение,при нисък риск - лечение при полустационарни условия или амбулаторно,при отсъствие на риск не се предлага лечение.

8. След приключване на освидетелстването пациентът следва да бъде освободен от психиатричния стационар. След приключване на експертното освидетелстване пациентът може да остане в психиатричен стационар само с разпоредителен документ от съд/прокуратура или ако изяви желание да остане доброволно.
Ако заболяването е съпроводено от висока или средна степен на риск, в заключението на експертизата аргументирано се предлага пациентът да пребивава в психиатричен стационар до влизане в силана евентуално съдебно решение за лечение. Когато състоянието на пациента отговаря на критериите за висок риск, при приключване на
експертното изследване се предприемат действия за настаняването
му по спешност.

9. Периодично, съобразно изискванията на закона пациентите следва да бъдат преосвидетелствани. При преосвидетелстването се преценява степента на повлияване на заболяването и на риска и се обсъжда
необходимостта от промяна на типа лечение или от продължаване или прекратяване на лечението, съобразно клиничните прояви и според резултатите по "Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване".
Когато се установи значителна промяна в степента на риска, на заболяването и поведението на пациента, експертите могат да го преосвидетелстват инцидентно преди изтичане на определения от закона срок и да предложат на съда/прокуратурата нови мерки и режим съобразно тази промяна.

10. Задачата при преосвидетелстването (редовно или инцидентно) е да се направи анализ на хода на заболяването и на актуалната степен на риск, съобразно клиничните прояви и по "Критерии за оценкана риска при преосвидетелстване".
В зависимост от отговорите на тези въпроси се предлагат няколко типа експертни оценки и предложения:Предложение за интензифициране на лечението и увеличаванена контрола върху пациента при влошаване на заболяването и увеличаване на риска чрез превеждане на пациента в стационар с по-висока степен на сигурност или чрез промяна от амбулаторно
към стационарно лечение.Предложение за запазване на типа лечение и режима (идентично с предходното ниво на сигурност) при отсъствие на промяна в състоянието на пациента и на степента на риска,Предложение за облекчаване на ограниченията на режима при редуциране на болестните прояви, при тенденции към ресоциализация и намаляване на степента на риска,Предложение за освобождаване от принудително/задължително лечение при преодоляване на болестните синдроми, достатъчна степен на ресоциализация и преодоляване на рисковите тенденции.

11. При пациенти, настанени за стационарна експертиза, по правило не се провежда лечение, освен ако те не са дали съгласие за това. По изключение без съгласието на пациента може да се прилага лечение, както и да се предприемат временни ограничителни мерки спрямо него само при възникване на висок риск от действия, опасни
за него или за околните, отговарящи на условията на спешност. При такива ситуации в медицинската документация се вписва подробен протокол с описание на заболяването и поведението на пациента, на риска и на предприетите мерки. Този протокол се подписва поне от двама от членовете на екипа.

12. Прецизното третиране на рисковите пациенти изисква намаляването на ограниченията в режима да е постепенно и да се преминава от лечение в специализирано отделение (сектор) за особено опасни болни към лечение в психиатрично отделение, след това в полустационарни форми и накрая продължително амбулаторно лечение.
Едва тогава се обсъжда освобождаване от принудително/задължително лечение, при добра социализация, съобразно клиничните прояви и по "Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване".

13. Експертизата на опасното поведение се извършва при спазванена разпоредбите на закона -  ЗЗ, НК, НПК, Наредбата за съдебно-медицинските, съдебно-психиатричните и съдебно-психологичните експертизи. Прецизната експертна оценка предполага извършването на комплексни експертизи - с участието на психиатри и клинични психолози.

8. Провеждане на лечение на пациенти, които са насочени към психиатрично заведение след влязло в сила съдебно решение.

1. Настаняването на пациентите за лечение се извършва от извънболничните психиатрични служби. При необходимост психиатричните служби при настаняване на пациента търсят помощ от органите на МВР.
2. При постъпването на пациент се извършват обичайните действия за приемане на пациент в психиатричен стационар.
Особеното при приемането в психиатричен стационар на тези пациенти за лечение е, че поради очаквания висок риск от опасни прояви те следва да бъдат третирани задължително:

а) като пациент с повишен риск от възбуда, агресия и отказ от прием на медикаменти, при показания ? повишен надзор за суицид и
б) като пациент с висока степен на зависимост от грижи.

3. До третия ден от постъпването на пациент за лечение ръководителят на психиатричната служба организира клинична конференция
за обсъждане на състоянието на пациента. Тогава се изготвя индивидуална терапевтична програма.
Основен аргумент при първоначалното структуриране на тази програма е риска от опасно поведение и повишената нужда от грижи.
В следващите етапи на програмата, наред с оценката на риска и нуждата от грижи, все по-съществено значение придобиват дейностите по ресоциализацията на пациента.
4. Пациентите по правило се обслужват както всички останали пациенти в стационара, при зачитане на правата им и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика. Наличието на риск не
е основание спрямо тях да се прилага по-рестриктивен режим или лечение с по-голяма интензивност и по-високи дозировки. Лечебните, рехабилитационни и ресоциализиращи процедури не се отличават от
процедурите, прилагани при останалите пациенти.
5. Обстоятелството, че пациентът е настанен на лечение със съдебно решение, не е основание за ограничаване на правата му на
свиждане, кореспонденция, придвижване, включване в култур- и трудотерапия и други дейности. Евентуалните ограничения в режима се
определят само от параметрите на заболяването.
6. Лечението на пациенти, настанени на лечение се определя от
екипа, без да се търси информирано съгласие за това лечение. Всички
останали процедури, които не са свързани пряко с лечението, се извършват по принципа на информираното съгласие.

---

Изисквания при лечение на разстройства на настроението (афективни разстройства) -  депресии

Включват рубриките по Международната класификация на болестите (МКБ-10) - F32, F33, F31, F34.1, F43.2, F25.1, F06.32

1.  Основни правила

1.1. Общопрактикуващите лекари и неспециалистите по психиатрия могат да лекуват при амбулаторни условия самостоятелно леки до средно тежки депресивни разстройства, без суициден риск. За да могат да оценяват и лекуват депресивните разстройства според изискванията на добрата клинична практика те следва да имат сертификат за обучение и успешно положени изпити в тази област.
1.2. Общопрактикуващите лекари и неспециалистите по психиатрияследва да ограничат лечението на депресивните разстройства в единкурс на лечение с един антидепресант.
1.3. При неповлияване или неубедителен ефект пациентът следвада се оцени със специалист по психиатрия за по-нататъшно поведение.
1.4. Специалистът по психиатрия разполага с лимит от 8 амбулаторни курса на лечение по 6 седмици (не повече от 12 мес.)1.5. При липса на ефект от два курса по шест седмично лечениеот специалист-психиатър пациентът влиза в програма за терапевтична резистентентност и се лекува в екип.
1.6. При липса на ефект от 48 седмично лечение в екип пациентътсе третира като терапевтично резистентен и се хоспитализира.
1.7. Във всички случаи на депресии се оценява суицидния риск.

2. Определение: психично разстройство, при което водещи са пониженото настроение, загубата на интереси, на способността за изживяване на радост удоволствие, намаление на енергията, водещо доповишена уморяемост и спад на активността.

3. Диагнозата на депресията се поставя по наличието на главнитеи другите чести симптоми, по броя им, степента на изразеност и продължителност 2 седмици (табл.1).

3.1. Симптоми на депресивния епизод по МКБ-10.

4. Видове депресии според тежестта

4.1. Лек депресивен епизод (F32.0, F33.0)
а) Налице са най-малко 2 от основните и най-малко два от другите симптоми.
б) Никой симптом не трябва да е много изразен.
в) Продължителност - над 2 седмициг) Затруднено, но продължаващо функциониране.

4.2. Средно-тежък депресивен епизод (F32.1, F33.1)
а) Налице са най-малко 2 от основните и най-малко три (по-добре 4) от другите симптоми.
б) Никой от симптомите не е много изразен.
в) Продължителност - над 2 седмици
г) Силно затруднено функциониране.

4.3. Тежък депресивен епизод (F32.2, F33.2)
а) Налице са 3-те от основните и 4 и повече от другите симптоми.
б) Някои от симптомите са особено силно изразени при наличиеи на потиснатост или ажитация.
в) Продължителност ? над 2 седмици, но при случаите, когато симптомите са особено тежки или се развиват с голяма бързина, диагнозата може да се постави и при по-кратка продължителност.
г) Невъзможно функциониране.

4.4. Тежък депресивен епизод с психотични симптоми (F32.3)
а) критериите от предната рубрика
б) и налудности и халюцинации.

5. Оценка на суициден риск
5.1. Оценката на суициден риск следва да се усвои от всички ОПЛ,те трябва да бъдат обучавани и да полагат периодични изпити за повишаване степента на подготовка.

5.2. Висок риск от суицид има при:
а) мъжки пол
б) възраст над 40 години
в) самотници
г) злоупотребяващи с алкохол или психоактивни субстанциид) фамилната обремененост със самоубийства
е) предшестващи опити за самоубийствож) рекурентна кратка депресия
з) хронични соматични заболявания с лоша прогноза
и) хронична болка
й) отчаяние и остри стресови състояния

5.3. При установяване на суициден риск се налага незабавна консултация с психиатър, с оглед преценка за поведението.

6. Лечение на депресиите

6.1. Медикаментозната терапия изисква точна психиатрична и органномедицинска диагностика и се ориентира по синдромната характеристика.

6.2. При избора на антидепресантите се съобразява техния механизъм на действие (фармакодинамика), времето на полуживот, респ. начин на метаболизиране (фармакокинетика), както и токсичността присвръхдозиране.

6.3. Използват се антидепресанти, невролептици, тимостабилизатори, бензодиазепини, хормони, психостимуланти.

6.4. Електро-конвулсивна терапия:

6.4.1. Показания:

тежки депресии (вкл. ажитирани)

психотични депресии

при депресии с непосредствен суициден риск

депресии с отказ от храна

резистентни депресии

при старчески депресии

при нужда от бърз ефект по различни причини (напр. бременност)

по желание на пациента

ЕКТ се прилага и в случаите, когато има ограничения за другите методи.

6.5. Сънна депривация
6.6. Лечение със светлина
6.7. Психотерапия:

6.7.1. Психотерапевтичната интервенция зависи не само от тежестта и формата на заболяването, но и от психосоциалните фактори. Психотерапията по правило не е нозоспецифична, поради което не може дасе приеме, че отделна школа има по-добра ефективност спрямо другите.
6.7.2. Психологичното консултиране и кризисните интервенции сеосъществяват от дипломиран клиничен психолог. Общопрактикуващ лекар или психиатър могат да интервенират в това ниво само ако иматсъответната компетентност.
6.7.3. Психотерапията е полезна по време на депресивен епизоди по време на ремисия, както при униполярна депресия, така и прибиполярно афективно разстройство.

7. Лечение на терапевтично резистентни депресии (при телесноздрави пациенти и при липса на противопоказания)

7.1. Диагноза на терапевтично резистентни депресии:

7.1.1. липса на ефект при 2 терапивтични курса с антидепресантис различен механизъм на действие
7.1.2. в продължение на 6 седмици при оптимално дозиране (привъзможност контрол на плазмените нива).

7.2. Терапия:

7.2.1. с антидепресанти: моно- или комбинирана - с различен профил на действие от предишните, съобразени със синдромните характеристики и страничните явления:
7.2.2. с комбиниране на антидепресанти и други антидепресивниагенти, изискващи допълнителни изследвания и контроли: тимостабилизатори, тиреоидни хормони, прекурсори на невротрансмитерите, невролептици с антидепресивен ефект, сънна депривация, светлинна терапия
7.2.3. Хоспитализация се налага при комбинации с други средства,изискващи специални условия и контроли: парентерално приложение,IМАО и антидепресанти, психостимуланти, невролептици, при налудни и суицидни пациенти, за електроконвулсивна терапия (ЕКТ).
7.2.4. На всеки 2 седмици състоянието се оценява в екипи.
7.2.5. На всеки 4 седмици се преразглежда диагнозата с консултанти; преценяват се индикациите за ЕКТ, както и за хоспитализация
7.2.6. В лечебната програма задължително се включва и психотерапия.

7.3. Поддържаща терапия и профилактика:

7.3.1. Основания:

при 75% от случаите има рецидиви след първи депресивен епизод

при 20-25% след депресивния епизод липсва restitutio ad integrum

рискът от самоубийство е 10-15%

7.3.2. Индикации за поддържаща терапия и профилактика на униполярната депресия:

При повече от 3 епизода в рамките на 5 години*

При повече от 2 епизода в рамките на 5 години

След 2 депресивни епизода над 50-годишна възраст*

късно начало ? над 60 години

кратък интервал между епизодите (бързо циклиране)

бързо развитие на симптоматиката в епизодите

фамилна анамнеза за афективни разстройства

коморбидност (двойна депресия, страхови заболявания, злоупотреба с алкохол и/или медикаменти)

тежък настоящ епизод, вкл. суицидност

ограничена работоспособност

7.3.3. Методи и медикаменти: антидепресанти, тимостабилизатори,атипични невролептици, ЕКТ.

8. Препоръки за рутинни изследвания в началото и по време на антидепресивната медикаментозна терапия

---

Изисквания при лечение на разстройства на настроението (афективни разстройства) - манийни състояние

Включва рубриките по Международната класификация на болестите (МКБ-10) ? F30, F31, F34.0, F38, F39, F25.0, F25.2, F06.30

1. Основно правило:

 Манийните състояния се овладяват трудно приамбулаторни условия и е най-правилно директно да се насочват отОПЛ и други специалисти за консултация с психиатър.
 

2. Определение

2.1. Отчетлив период на абнормно и продължително приповдигнато,експанзивно или раздразнително настроение, продължаващо поне една седмица (или каквато и да е продължителност, ако се е наложила хоспитализация).
 

3. Диагностични критерии:

3.1. По време на този период, трябва да присъстват три или повече от следните симптоми, (4 симптома, ако настроението е само раздразнително) и тези симтоми трябва да имат сигнификантна стойност:
а) повишена себеоценка или грандиозност
б) намалена нужда от сън (ако се чувства отпочинал само след3 часа сън)
в) по разговорлив от обикновенно, или не може да спре да говори
г) полет на идеи или субективно преживяване, че мислите му препускат
д) невъзможност за съсредоточаване (лесно се прехвърля към маловажни външни стимули)
е) увеличаване на целенасочената активност (социална, професионална, сексуална) или психомоторна ажитация
ж) увеличено включване в дейности, доставящи удоволствия, в които могат да доведат до болезнени последствия (непрекъснато пазаруване, сексуални абнормности, глуповати инвестиции)

3.2. Симптомите не покриват критериите за смесен епизод

3.3. Нарушенията в настроението са достатъчно тежки за да причинят тежки нарушения в трудовата заетост, или в обикновените социални активности, или във взаимоотношенията с другите, или налагат хоспитализация за да се предотврати самонараняване, нараняване на други или има психотични включвания.

3.4. Симптомите не са резултат от директен психологичен ефект насубстанции (злоупотреба с лекарства, или на общо медицинско състояния хипертироидизъм)
 

4. Лечение

4.1. Основните лечебни средства са тимостабилизаторите: Lithium,антиконвулсанти, b-адреноблокери, някои атипични невролептици, някои бензодиазепини. При необходимост се изпозват комбинации от тези средства.

4.2. Допълнителни средства: бензодиазепини, невролептици, катосе отчита ниската поносимост към последните.

4.3. При тежки възбуди с или без помрачение на съзнанието, кактои при терапевтична резистентност се прилага ЕКТ.

4.4. При смесени състояния в лекарствената комбинация се включват антидепресанти.

Поддържащата терапия и профилактиката се осъществява с тимостабилизатори и/или някои атипични невролептици.
 

5. Препоръки за рутинни изследвания в началото и по време на антиманийната медикаментозна терапия

 

---

Изисквания при лечение на шизофрения, шизотипни и налудни разстройства

1. Диагноза:

Обхваща следните рубрики на МКБ-10 ревизия:  F20,F21, F22, F23, F24, F25, F28, F29.

Шизофренията е основното заболяване в групата. Етиологиятае все още неясна. Протичането е често хронично рецидивиращо. Засяга 1% от населението, без съществена разлика между половете.

Поради високия риск от социална дезадаптация (инвалидизация,авто- и хетероагресия), произтичаща от дезорганизиращата личността същност на болестните прояви, шизофренията се нуждае от сложна система от обгрижване, надхвърляща медицинските възможности.

Пациентите с рисково поведение в болестта подлежат на регистрация като лекуващия психиатър е задължен да изпраща данни запациента в районен информационен център.
 

2. Основни диагностични критерии:

1) Ехо на мисълта, вмъкване или отнемане на мисли, предаванена мисли

2) Налудности на контрол, въздействие или пасивност, отнасяни конкретно към движения на тялото или крайниците или към определени мисли, действия или усещания; налудно възприятие.

3) Халюцинаторни гласове, поддържащи текущ коментар за поведението на болния или обсъждащи го помежду си, или други халюцинаторни гласове, които идват от някоя част на тялото

4) Други персистиращи налудности, които са културално несъответни и невероятни, като особен религиозен и политически идентитет, свръхчовешка власт или способност

5) Персистиращи халюцинации в коя да е модалност, когато се придружават от бързопреходни или полуоформени налудности безясно афективно съдържание или от персистиращи свръхценниидеи, или когато се появяват ежедневно в продължение на седмици и месеци

6) Прекъсвания или вмятания в потока на мисълта, които водятдо разкъсана или несъответна реч, или неологизми

7) Кататонно поведение - възбуда, неестествени пози, движения или восъчна гъвкавост, негативизъм, мутизъм или ступор

8) "Негативни" симптоми - апатия, бедност на речта и притъпяване или несъответност на емоционалните реакции те обикновено водят до себезатваряне и снижение на социалното функциониране.

Трябва да е изяснено, че не се дължат на депресия или лечение.
 

3. Лечение

1) Лечението на шизофрения е най-ефективно в системи, включващи медицински, рехабилитационни и психосоциални програмис участието на различни ведомства, но с преки ангажименти наобщините.

2) Личните лекари и лекарите извън психиатричната специалностне могат да започват лечение на шизофренни пациенти и не могат да променят принципно терапевтичните схеми.

3) Личните лекари са задължени да участват в обслужването напациентите с щизофрения и рисково поведение в болестта (РПБ),като осигуряват ритмичността на наблюдението, определена отспециалиста-психиатър.

4) Основният принцип е лечение в общността. Изолацията на тези хора, за които проблем е самоизолацията по болестни причини е толкова вредна, колкото и самите функционални мозъчни промени, причиняващи психичната болест.

5) За терапевтично резистентни могат да се приемат случаите, при които са:

проведени 3 лечебни курса, всеки по 8 седмици

с различни медикаменти от различни групи при сигурност в оптималността на дозировките

но състоянието не позволява промяна в режима на грижи.

диагнозата "терапевтична резистентност " изисква лечение в екип.

6) Медикаментозната терапия е предимно с медикаменти от групата на невролептиците, които нямат принципни разлики в ефективността.

Основното при подбора е спектъра на страничните явления:

при конвеционалните невролептици те са предимно от страна на екстрапирамидната система на нивото на бодрост и на когницията.

за тези от втората генерация -атипичните- метаболитни нарушения и промените в QT-интервала.

6.1. Начална терапия за остър епизод.

 
6.2. Пациент с неадекватен отговор на начално лечение. Продължителността на периода на активно лечение трябва да бъде 4-8 седмици при пациент с малък или без терапевтичен отговор или 5-12 седмици при пациент с частичен отговор. При възможност обслужването става в екип.
 
 

6.3. Стратегии за намаляване на злоупотребата със субстанции и несътрудничество с медикаментозната терапия

6.3.1. При злоупотреба

6.3.2. При несътрудничество с медикаментозната терапия се препоръчват следните интервенции

6.4. Избор на медикация при специфични усложнени проблеми

• Наличието на странични ефекти и усложнения е основен фактор при избора на невролептици.
• Все още по-високия потенциал на конвенционалните невролептици получават по-висока оценка при овладяване на агресия (насилие и ажитация) и възбуда отколкото в други клинични ситуации.
• Клозапинът е предпочитан при компулсивното пиене на вода.
• Седиращите невролептици се използват при пациенти с безсъние могат да се добавят и други медикаменти с хипнотичен ефект.
• Въпреки че има разлики в оценките между атипични невролептици те не са статистически значими.


6.5. Препоръки при някои състояния

6.6. Препоръки за поддържащо лечение

6.7. Правила за превключване на друг невролептик

6.7.1. Кога да превключваме и кога да не превключваме от конвенционален невролептик

 
6.7.2. Как да превключваме
а) Спиране на стария невролептици рязко и веднага започване на новия
б) Крос-титриране ? намаляване дозата на първия невролептик като се увеличава дозата на новия
в) Наслагване с надставяне ? не се намалява дозата на стария невролептик, докато новия не е в терапевтична доза
г) Близка координация и последователност на грижи болничния и извънболничния персонал е необходима, когато превключването е започнало в болницата.

6.7.3. Правила за превключване на друг невролептик

 
6.8. Препоръки за профилактика на агранулоцитоза при лечение с клозапин Следене на левкоцити от психиатър и личен лекар по определената от фирмата производител периодика: всяка седмица първия ме-
сец, след това всеки месец.
6.9. Електро конвулсивна терапия се прилага във всички етапи на лечението при спазването на стандартите за тази процедура.

7. Препоръки за рутинни изследвания в началото и по време на пси-
хофармакологичната медикаментозна терапия : като при депресията
 

8. Психотерапията е показана при всички етапи на боледуването

9. Рехабилитация е задължителен елемент в терапията.

---

 

Лечение на органични психични разстройства - деменция

Обхваща следните рубрики на МКБ-10 ревизия: F00, F01, F02, F02.0,
F02.1, F02.2, F02.3, F02.4, F02.8, F03.

1. Определение

Деменцията е синдром, характеризиращ се с множествено засягане на когнитивните функции, без помрачение на съзнанието

Засегнатите функции са:

Интелект

Способност за заучаване

Памет

Лингвистични възможности

Способност за справяне с проблеми

Ориентация

Нарушение в сетивата, вниманието и концентрацията

 Нарушение във възможността за преценка

Нарушено социално функциониране

2. Процедури при диференциалната диагноза

• Основни
• Анамнеза
• (Физикален преглед
• Витални показатели ? пулс, арт. налягане, тегло и др.
• Психичен статус
• Параклинични показатели (ЕКГ)
• Рентген на гръден кош
•  КАТ, ЕЕГ
• Невропсихологична оценка
• При необходимост:
• Лумбална пункция
• ММSE-скалиране
• Скрининг за обща интоксикация (медикаменти, наркотици, алкохол, тежки метали) (ако се налага от прегледа и анамнезата)
• ЯМР
• Скрининг за вирусни и автоимунни заболявания
• Ендокринен статус

3. Лечение

3.1. Лечението и обслужването на пациенти с деменции може да става само в системи, с преки ангажименти и на общините.

3.2. Основното ядро е екип, ръководен от психиатър и включващ задължително клиничен психолог и социален работник.

3.3. Правила за медикаментозна терапия

Обхваща следните рубрики на МКБ-10 ревизия: F40, F41, F42, F43,
F44, F45, F48.

1. Определение

Най-честите психични разстройства обединени в една обща група поради своята историческа връзка с концепцията за неврозата и наличието на съществено участие на психологична причинност.
 

2. Основни правила

2.1. Важни практически аспекти на лечението са изборът на терапевтична служба, изборът на терапевтична стратегия, справянето с резистентност.
2.2. Поради необходимостта от специфични познания за генезата, преплитаща по сложен начин множество психични, биологични и социални фактори, както и поради нуждата от високоспециализирани тера-
певтични подходи т.нар. невротични състояния (тревожни разстройства) се лекуват от психиатър (самостоятелно или от ръководен от него екип).
2.3. Не е целесъобразно лечението да се води от специалисти с друга медицинска специалност (невролог, общопрактикуващ лекар, кардиолог и др.).
2.4. Клиничните психолози могат да провеждат психологично изследване със специализирани тестове за подпомагане на диференциалната диагноза и оценка на тежестта на тревожните разстройства.
2.5. Лечението е предимно в амбулаторни условия, което изисква повишено внимание поне в следните три области:

2.5.1. За наличие на депресивни симптоми или състояния, които нерядко се пропускат при диагностичната оценка.
2.5.2. За изграждане на зависимост у пациента:

• коморбидните соматични заболявания могат да припокриват симптомите на заболяването или да поддържат психичното разстройство, въпреки лечението приемът на алкохол е чест модел за понижаване на тревожността, но симптомите на интоксикация/абстиненция могат да доведат до рязко влошаване на състоянието и да провокират суицидни тенденции
• бензодиазепините и барбитуратите, особено в съчетание с алкохол, са рисков фактор за хронифициране на състоянието, но имат и самостоятелен депресиогенен ефект

приемът на наркотици може също да е модел за справяне с тревожността.

2.5.3. За терапевтичното сътрудничество, особено при абнормна личностова структура.
2.5.4. Режимът "дневен стационар" дава възможност за включване на системна психотерапевтична интервенция там, където има обучени специалисти.
2.5.5. Режимът на отделение "отворени врати" с денонощен престой на пациента е подходящ само за тежки и/или резистентни случаи.

Опасността от хоспитализъм следва да се има предвид при всички пациенти с тревожни разстройства, особено тогава, когато е налице зависима личност.

3. Диагностични критерии

Диагностични критерии  заболявания в групата са според МКБ-10 ревизия
 

4. Оценка на типа и тежестта на функционалната увреда

4.1. В оценката на тежестта и изграждане на терапевтичния план трябва да се има предвид честото съчетание с депресия, зависимости, личностови разстройства, сърдечно съдови заболявания и други со-
матични заболявания.
4.2. Дори при отзвучаване на сърцевинните симптоми може да остане съществена функционална увреда и остатъчна симптоматика, която изисква специфични интервенции.
 

5. Лечение

5.1. Изграждане на трайна терапевтична връзка - особено важно е интензивното мотивиране на пациента през първата седмица на лечението, затова през този период са необходими 2-3 прегледа. Обу-
чението на пациента и близките му е задължителна част от лечението.
За тази цел трябва да се предвиди отделно време (респ. отделни срещи с лекаря).
5.2. Наблюдение на психичното състояние на пациента

5.2.1. При добро начално подобрение, наблюдението и срещите с пациента следва да продължат с честота поне веднъж седмично до изчезване на симптомите, а след това веднъж месечно за 3-6 месеца.
5.2.2. Пациентите с невротични разстройства са склонни към депресивни епизоди, злоупотреба с алкохол и лекарства, които могат да се приемат за да се преодолее остатъчната тревожност.

5.3. Обучение на пациента и семейството в механизма на възникване на симптомите, приемането на нужда от психиатрична намеса, независимо от отсъствието на тежко телесно заболяване.
5.4. Обучение за ранно разпознаване на релапс от пациента -  често явление при понижаване на дозите на лекарствата или цялостно прекъсване на лечението, поради което пациентът следва да е запоз-
нат с ранните симптоми и да потърси незабавно лекарска помощ. Той трябва да знае, че своевременното лечение води до бързо подобрение на състоянието.

5.5. Медикаментозно лечение

5.5.1. Начална фаза - от 3 до 6 месеца. Прегледите са поне 1-2пъти седмично.

Медикаментозното лечение се стартира с антидепресанти, бензодиазепини, невролептици с отношение към серотониновата или епинефриновата трансмисия.
Лечението с бензодиазепините самостоятелно или в комбинация следва да е с продължителност до два месеца поради риск от лекарствена зависимост, като след 6 мес. се обсъжда терапевтична резис-
тентност с консултант-психиатър.
Комбинацията между антидепресант и бензодиазепин е допустима в първите седмици на лечението, тъй като бензодиазепините имат побърза изява на ефект. Продължителното приложение на бензодиазе-
пини в комбинираната терапия също следва да се избягва, поради висок риск от развитие на зависимост.
 

5.5.2. Фаза на стабилизация -  от 6 до 12 месеца. Следва да се продължи ресоциализацията и да се преодолее остатъчната симптоматика. Прегледите са 1-2 пъти месечно по принцип дозата на медикаментите не се редуцира.
5.5.3. Фаза на стабилност от 1 до 2 години. Обичайна периодичност на прегледи от психиатър - 1-3 месеца.
5.5.4. Критерии за резистентност - два последователни обичайно продължителни лечебни курса с два медикамента от различни фармакологични групи без, или с минимален терапевтичен ефект.
5.5.5. Стратегии при резистентност

• промяна на групата на антидепресантите
• добавяне на втори антидепресант
• лечение с тимостабилизатори
• добавяне на невролептици
• добавяне на други средства с доказан ефект
• Транскраниална магнитна стимулация
• ЕКТ
• преосмисляне на диагнозата

5.6. Психотерапевтични интервенции
Показани са още от началото на медикаментозната терапия поради по-добра повлияемост при съчетаване на медикаментозната терапия с психотерапията, отколкото при лечение само с медикаменти или
само психотерапевтично. Приложението на методи, свързани с повлияване на вътрешните конфликти, негативното мислене, личността и семейната система изисква по-голяма продължителност във времето и
осигурява повлияване на предпоставките за възникване на релапси.
Психотерапията се практикува от квалифицирани психиатри или клинични психолози

---

Лечение на зависимостите

Зависимостите към вещества увреждат много сфери от функционирането на индивида и изискват многостранен подход в планирането и осъществяването на лечението.
2.1. Основни цели при лечението на зависимостите са:
1. Постигане на пълно въздържание и/или значително намаляване на тежестта на злоупотреба и/или щетите причинени от нея.
2. Намаляване на честотата и тежестта на рецидивите
3. Значимо подобряване на соматичното състояние, психологическото и социално функциониране на индивида

2.2. Основните принципи на успешно лечение на зависимости са:

• Няма универсален лечебен подход. Избирането на подходяща форма на лечение е от основно значение за успеха на лечението.
• Лечението трябва да бъде лесно достъпно.
• Ефективното лечение на зависими пациенти е насочено към повлияване на различни потребности на пациентите, а не само на злоупотребата с психоактивни вещества.
• Лечението на зависимите пациенти трябва да се провежда от индивидуален терапевт, обучен в лечение на зависимости, или от мултидисциплинарен екип, като водещ следва да бъде специалист по психиатрия.
• Всеки пациент трябва да се лекува съобразно индивидуален план.
• Ефективното лечение изисква достатъчна продължителност: минимален период 3 месеца.
• Консултирането (индивидуално и/или групово) и психотерапията имат основна роля в ефективността на лечението.
• Медикаментите са основен елемент в лечението, като тяхната ефективност е особено значима при комбинация с консултиране и психотерапия. За пациентите с двойни диагнози, медикаментозната терапия е от решаващо значение.
• Зависимите или злоупотребяващи с психоактивни вещества пациенти, които страдат и от други психиатрични разстройства, трябва да бъдат лекувани интегративно за всички психиатрични разстройства.
• Детоксификацията е ефективна за преодоляване на физическата зависимост и като въвеждащ етап в лечението, но сама по себе си не може да предизвика дълготрайна промяна и корекция
• на зависимото поведение.
• Възможната употреба на алкохол и наркотични вещества от страна на пациентите по време на лечението следва да се мониторира редовно.
• Лечебните програми трябва да осигуряват прегледи и тестуване за ХИВ, Хепатити В и С, Туберкулоза, Сифилис и други инфекциозни заболявания, както и консултиране, което да помогне на
• пациентите да променят рисковите си поведения.
• Трайното преодоляване на зависимостта към алкохол или наркотични вещества може да е продължителен процес и често даизисква много епизоди на лечение.

2. Фази на лечението
Лечението на зависимите пациенти включва три основни фази:
2.1. Първата фаза е изследване, оценка, диагностициране и договориране.
2.2. Втората фаза е детоксификация (при наличие на физическа зависимост).
2.3. Третата фаза е разработване и прилагане на мултидименсионална стратегия за дългосрочна терапия.
В лечението на зависимостта към опиати има две основни насоки в зависимост от модела на прилаганата терапия  - лечение без използване на опиеви агонисти или дългосрочна поддържаща терапия.

3. Фаза на оценка, диагноза и договориране
3.1. Мултидименсионално психиатрично изследване
To е основата на водене на лечението и включва:
а) Подробна анамнеза за приема на вещества и за вида и степента на функционална увреда
б) Общо-медицинска и психиатрична анамнеза и общо изследване
в) Предишни психиатрични лечения и резултати
г) Семейна и социална история
д) Скрининг на кръв и урина за вещества
е) Клинично-лабораторни изследвания.
ж) Лабораторни тестове за коморбидни състояния

3.2. Диагностика на зависимостите
Диагнозата се поставя според критериите на Международната Класификация на Болестите, 10-та ревизия (МКБ-10). Критериите обхващат съчетание от физиологични, поведенчески и когнитивни явления,
които трябва да се наблюдават заедно при пациента за определен интервал от време -  1 година. От съществено значение за оценка на случая е разпознаването на следните състояния:

• Синдром на зависимост. Съществена е кумулативната роля на критериите за зависимост, при която белезите на физическа зависимост, особено за някои вещества, не са задължителни.
• Вредна употреба - особено важна за общата практика концепция при водене на случаи с усложнения и дисфункции.
• Абстинентен синдром.

3.3. Задължителен минимум параклинични изследвания

а) Пълна кръвна картина с диференциално броене
б) СГОТ, СГПТ, ГГТП
в) Хематокрит
г) Албуминово ниво
д) Протромбиново време
е) Кръвна захар, кръвна урея, бикарбонати, K, Na, Cl, за жени и Mg, и Ca.
ж) Ro на гръден кош, ЕКГ, анализ на урината
з) Уринна токсикология за злоупотреба с алкохол и наркотични вещества
и) Изследвания за ХИВ, Хепатит В и С, Сифилис и Туберкулоза

3.4. Съгласуваност
Съгласуваността на лечението с пациента и близките му се базира на обратна връзка от изследванията и оценката, информирано съгласие и сключване на терапевтичен договор.

3.5. Лечебна среда
При избор на лечебна среда се оценяват:

а) Тежест на зависимостта и/или абстинентното състояние
б) Соматични състояния и усложнения
в) Психиатрични/поведенчески състояния и усложнения
г) Приемане/резистентност към лечението от страна на пациента
д) Потенциал за рецидив
е) Наличие/липса на подкрепяща среда

3.6. Видове лечебна среда
а) Извънболнична

• неинтензивно извънболнично лечение
• интензивно извънболнично лечение
• програми за дневни грижи (дневен стационар)
• програми за поддържащо лечение с опиеви агонисти

б) Болнична

Интензивна детоксификация

Интензивно краткосрочно лечение

Средно-срочни програми

в) В защитени условия в общността

• Дългосрочни рехабилитациони програми
• Домове за междинно настаняване
• Жилища за съвместно живеенe

3.7. Хоспитализация
Хоспитализира се пациент, който е в абстиненция или интоксикация и наличие на:

а) История за тежки абстинентни симптоми
б) Скорошни припадъци или анамнеза за припадъци в абстинентно състояние
в) Скорошна черепно-мозъчна травма
г) Сегашни медицински усложнения
д) Делир или друго психотично разстройство, причинено от злоупотребата с алкохол и/или наркотични вещества
е) Значимо недохранване или дехидратация
ж) Синдром на Корсаков
з) Тежка депресия и/или суициден риск
и) Тежък запой, който не може да бъде прекратен в амбулаторни условия

4. Фаза на детоксификация
Във фазата на детоксификация, водеща роля има фармакотерапията. Тя се провежда специфично, съобразно вида на веществото, предизвикало физическата зависимост:

а) При алкохолна зависимост: антиепилептични средства, витамини от група В и особено В1, ноотропни, бензодиазепини, "меки" невролептици;
б) При зависимост към кокаин и други психостимуланти: според водещия синдром, предимно антидепресанти, в съчетание с подкрепа;
в) При зависимост към сънотворни, транквилизатори и други ЦНС депресанти: рязко или постепенно отнемане на веществото, при барбитурати -  заместване с вещество с по-дълъг полуживот и пос-
тепенно редуциране на дозата; приложение на антиконвулсанти и на ноотропни;
г) При зависимост към опиати: отнемане с прилагане на транквилизатори, антиепилептични препарати, клонидин, витамини, и симптоматични средства; или заместване с дългодействащ перорален опиат;
д) При зависимост към халюциногени и канабис: подкрепа, при нужда сънотворни и симптоматични средства.

5. Фаза на дългосрочна мултидименсионална терапия
5.1. Фармакологично лечение
В тази фаза фармакотерапията цели:
а) Стабилизиране на общото телесно състояние и лечение на съ-
пътстващи заболявания
б) Повлияване на психиатрични симптоми:

• Депресивност;
• Тревожност;
• Разстройства на съня
• Разстройства на когнитивните функции.

в) Повлияване на патологичното влечение -  при алкохолна зависимост е уместно е приложението на акампросат и налтрексон.
г) Аверзивно лечение (дисулфирам) -  с ограничено приложение.
д) Лечение с опиеви антагонисти (налтрексон) ? при опиева зависимост.
е) Дългосрочно поддържащо лечение с опиеви агонисти (метадон, бупренорфин, субститол, LAAM) ? средство на избор при неуспешни лечения на зависимост към опиати в различни терапевтични
модалности, когато зависимия към опиати пациент е навършил 18 години, редовно злоупотребява с опиати поне от 3 години и поне 1 година е злоупотребявал с опиатите интравенозно, пациентът се насочва към програма за субституиращо или поддържащо лечение, като с приоритет се приемат пациенти, при които са налице: бременност, заразяване с вируса на СПИН, заболяване от Хепатит В и С.

5.2. Психосоциални методи

5.2.1. Психотерапевтичните програми трябва да са съобразени с индивидуалните потребности на пациента.
5.2.2. Утвърдените психотерапевтични въздействия при пациенти със зависимости в тази фаза на терапията са: мотивационно интервюиране, когнитивно-поведенческа терапия, фамилна и брачна тера-
пия, краткосрочна фокусирана към решения терапия, групова терапия, групи за взаимопомощ и самопомощ.
5.2.3. Професионалната психотерапевтична помощ се осъществява само от квалифициран индивидуален/групов терапевт или екип специално обучен за работа със зависими пациенти.
За постигане на трайна промяна за зависимото поведение е необходима продължителна психо-социална работа в съответствие със цялостния индивидуален терапевтичен план.

6. Дейност на общопрактикуващите лекари и специалистите непсихиатри

а) Общопрактикуващите лекари (ОПЛ) и специалистите непсихиатри могат да лекуват при амбулаторни условия самостоятелно само леки (до средни) по тежест неусложнени абстинентни състо-
яние при зависими към алкохол пациенти, без суициден риск.
б) Общопрактикуващите лекари (ОПЛ) и неспециалистите по психиатрия могат да извършват индивидуално и семейно консултиране по проблемите на зависимостите към алкохол и наркотични
вещества, както и скрининг, ранна идентификация и кратки интервенции при идентифициране на проблемна злоупотреба с алкохол или наркотични вещества.
в) ОПЛ и неспециалистите следва да ограничат лечението на неусложнените абстинентни състояния при зависими към алкохол в рамките на 7-14 дневен курс на лечение, след което пациентите
да бъдат насочени за по-нататъшно лечение към специалист по психиатрия или към дипломиран психотерапевт.

7. Дейност на специалистите психиатри
При неповлияване или неубедителен ефект от лечението на неусложнените абстинентни състояния при зависими към алкохол в рам ките на 7-14 дни, пациентът трябва да се оцени от специалист по пси-
хиатрия за по-нататъшното поведение.Специалистът по психиатрия разполага с лимит от лечебен курс от 3 месеца в амбулаторни условия, за да постигне начална стабилизация на пациента.

а) При липса на ефект в рамките на 3 месеца пациентът трябва да бъде преоценен и насочен към програма с по-висока интензивност на грижи -  домашен стационар, дневен стационар, болнично лечение.

б) Общата продължителност на специализираното лечение на зависимост към алкохол или наркотични вещества не бива да е помалка от 3 месеца, след което пациентът трябва да бъде оценен
и насочен за продължителна рехабилитация.

в) Лечение с аверзивни средства (дисулфирам) при зависимост към алкохол се извършва само от специалисти по психиатрия.

г) Програмите за субституиращо и поддържащо лечение могат да се ръководят само от специалист по психиатрия, който е получил сертификат за обучение по реда на Наредба №24/31.10.2000 г. на
МЗ (ДВ, бр.91/2000 г).
 

Лечение на лица със сексуални проблеми

а) Сексуалните дисфункции са широко разпространени нарушения, които засягат между 30 и 40% от хората в сексуално активна възраст.
б) Първичната сексологична консултация се осъществява от раз лични медицински специалисти - общопрактикуващи лекари, пси хиатри, уролози, гинеколози, ендокринолози, клинични психолози и др., които идентифицират сексуалния проблем, ориентират се най-общо за неговия характер и причини, осъществяват елементарни диагностични и терапевтични интервенции и при нужда насочват пациента към специализирана сексологична помощ..
в) Специализираната сексологична помощ се осъществява от специалисти-психиатри, които извършват диференцирани диагностични изследвания, консултации и терапия, включваща индивидуална, двойкова, фамилна и групова психотерапия, съчетана с прилагане на медикаментозни средства, физиотерапия и други специализирани интервенции.