НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА
София 1407, ул. “ Кричим” 1

КРИТЕРИИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА  БРОНХИАЛНАТА АСТМА В ДОБОЛНИЧНАТА ПОМОЩ

Бронхиалната астма

Демонстриране на обратима обструкция (спонтанно или след лечение) или повишена бронхиална реактивност към различни специфични и неспецифични стимули (алергени, вируси, иританти и др.).
Клинична характеристика – пристъпи на различна по тежест бронхиална обструкция, настъпваща внезапно и обратима в различна степен.

Астмата може да се класифицира въз основа на етиология, тежест и фаза.
 

Класификация по тежест	Класификация по фаза
Интермитентна Персистираща лека средно тежка тежка	Ремисия Период на изостряне Пристъп

---

Необходими изследвания за диагностично потвърждение преди започване на лечението с инхалаторни стероиди

А. Новодиагностицирана астма:

1. Оригинален фиш от проведена спирометрия и бронходилаторен тест за деца над 7 години с подпис и печат на специалиста, извършил изследването.
2. При нормална спирометрия и отр. БДТ - изследване на ВЕД в продължение на 10 дни – с демонстриране на вариабилност по-висока от 20%.
3. При продължаващи диагностични съмнения провеждане провокационен тест с метахолин.
4. Определяне на етиологичния причинител с кожно-алергично тестуване, и при възможност – специфични Ig E или назален провокоционен тест с алергени
5. Еозинофилия в храчка или назален секрет (при възможност).
6. Консултация със специалист /алерголог или пулмолог/ за определяне формата на БА според тежестта и определяне на начално лечение

При новодиагностицирана астма посочените изследвания трябва непосредствено да предшестват (не повече от 10 дни) началото на терапията с инхалаторен стероид;

Б. При “вече диагностицирана“ астма

1. ФИД и БДТ – възрастни и деца над 7 години 2-4 пъти годишно в зависимост от тежестта.
2. Етапна епикриза от диспансеризиращия специалист с описание на хода на заболяването и мотивация за назначеното лечение с инхалаторен стероид.

Медикаментозно лечение

Лечението на бронхиалната астма е комплексно, подчинено на съвременните концепции относно клиниката, патогенезата и патофизиологията на болестта.
Лечението трябва да включва индивидуализиран план за лечение, обучение на пациента или семейството му, както и редовно проследяване.
Основните групи лекарства са противовъзпалителните медикаменти /контролиращо лечение/ и бронходилататорите /лечение на симптомите/.
Лечението на бронхиалната астма се назначава от алерголог или пулмолог.

Етапно лечение на хроничната астма

В долуописаните критерии, “симптоми” са всички прояви на астмата, а не само появата на “пристъпи”

---

Интермитентна  астма

• Дневни симптоми < 1 път седмично
• Нощни симптоми < или = 2 пъти месечно
• ФЕО1/ВЕД > или = 80% от предвидената стойност
• Вариабилност на  ВЕД < 20%

Бета агонист с бързо действие при нужда. Контролиращо лечение не е необходимо. Пациенти с интермитентна  астма и регистриран тежък пристъп или хоспитализация за пристъп се третират като пациенти с умерено тежка персистираща астма.

---

Персистираща лека астма

• Дневни симптоми > 1 път седмично, но < 1 път дневно
• Нощни симптоми > 2 пъти месечно
• Показатели от функционалното изследване на дишането:
• ФЕО1/ВЕД > или = 80% от предвидената стойност
• Вариабилност на ВЕД  20 – 30%

A. При възрастни пациенти

1. Контролиращо лечение:
- инхалаторни кортикостероиди в дневна доза:  Becotide или Becloforte до 500 мкг; Flixotide inh до 200 мкг; Budesonide или Pulmicort – до 250 мкг.

2.  Повлияване на симптомите: инхалаторен бета2 агонист с бързо действие при нужда но не повече от 3-4 пъти дневно. Повишаването на нуждата от тях е сигнал за необходимост от увеличаване на инхалаторната стероидна терапия.и преоценка на поведението от специалист алерголог или пулмолог.

Б. При деца

1. Контролиращо лечение:
Budesonide, Pulmicort до 200 мкг или еквивалентна доза Flixotide или еквивалентна доза Becotide/Becloforte.

2. Повлияване на симптомите: вж. при възрастни.

---

Персистираща средно тежка астма

• Дневни симптоми – ежедневни
• Нощни симптоми >1 път седмично
• Показатели от функционалното изследване на дишането:
• ФЕО1/ВЕД   60-80% от предвидената стойност
• Вариабилност на ВЕД >30 %

А. При възрастни пациенти
1. Контролиращо  лечение:

• Основната терапия е с инхалаторни кортикостероиди в дневна доза 400 - 1000 мкг BDP /Becotide, Becloforte/ или с еквивалентна  доза на друг инхалаторен стероид /като монотерапия/ - 250-500 мкг Flixotide inh.,  400-800 мкг Budesonidе, Pulmicort.
• При лош контрол след преценка от специалист, това лечение се променя, като към него се добавят бета2 агонисти с продължително действие: Serevent 2 х 50 мкг или Oxis Turbuhaler 2 х 2 инхалации от 4,5 мкг. или комбинираните лекарствени продукти  Seretide Discus, Symbicort Turbuhaler в доза 2 пъти по 1 инхалация, което е по-ефикасно от комбинацията от компонентите им.

2. Повлияване на симптомите: инхалаторен бета2 агонист с бързо действие при нужда но не повече от 3-4 пъти дневно. Повишаването на нуждата от тях е сигнал за необходимост от увеличаване на инхалаторната стероидна терапия.и преоценка на поведението от специалист алерголог или пулмолог.

Б. При деца
1. Контролиращо  лечение:

• Основната терапия е с инхалаторни кортикостероиди в дневна доза 400-800 мкг Budesonide (при деца над 6 години)  или с еквивалентна доза на друг инхалаторен стероид /като монотерапия/ - Flixotide inh. (при деца над 1 година), Becotide inh. (при деца над 6 години), Becloforte inh.
• При лош контрол след преценка от специалист, това лечение се променя, като към него се добавят бета2 агонисти с продължително действие: Serevent 2 х 50 мкг или Oxis Turbuhaler 2 х 1 инхалации от 4,5 мкг. или комбинираните лекарствени продукти  Seretide Discus, Symbicort Turbuhaler в доза 2 пъти по 1 инхалация, което е по-ефикасно от комбинацията от компонентите им.

2. Повлияване на симптомите: инхалаторен бета2 агонист с бързо действие при нужда но не повече от 3-4 пъти дневно. Повишаването на нуждата от тях е сигнал за необходимост от увеличаване на инхалаторната стероидна терапия.и преоценка на поведението от специалист алерголог или пулмолог.

---

Персистираща тежка астма

• Дневни симптоми – постоянни
• Нощни симптоми - чести
• Показатели от функционалното изследване на дишането:
• ФЕО1/ВЕД <или = 60% от предвидената стойност.
• Вариабилност на ВЕД >30 %

А. При възрастни пациенти

1. Контролиращо  лечение:

• Основната терапия е с инхалаторни стероиди в дневна доза над 1000 мкг BDP /Becloforte/ или еквивалентна доза на друг инхалаторен стероид в комбинация с бета-агонист с продължително действие - Serevent  или Oxis. като това лечение може да се провежда и с комбинираните препарати Seretide 50/250  2 х 1 или Symbicort. 2 х 1 инхалация които са по ефикасни от приложението на компонентите в отделни инхалатори..
• При лош контрол се добавя съответния инхалаторен стероид – Flixotide  или Budesonide, като добавената доза се определя индивидуално от специалист.
• Ако е необходимо допълнително могат да се включват:
• - метилксантин със забавено освобождаване – Theotard 2х300 мг;
• - перорални кортикостероиди - Prednisolone и Prednisone - 5-7 дни ударна доза от 40-60 мг дневно, давана еднократно сутрин. За около 2 седмици се преминава на минимално поддържащо лечение от 10-15 мг (не е необходшимо постепенно снижение – няма риск от адренална хипофункция.). Общият курс не трябва да продължи повече от 21 дни. При неповлияване - хоспитализация.

2. Повлияване на симптомите: инхалаторен бета2 агонист с бързо действие при нужда но не повече от 3-4 пъти дневно. Повишаването на нуждата от тях е сигнал за необходимост от увеличаване на инхалаторната стероидна терапия.и преоценка на поведението от специалист алерголог или пулмолог.

Б. При деца
1. Контролиращо лечение:

• Основната терапия е с инхалаторен КС – Budesonide > 800 мкг  или еквивалентна доза друг стероид в комбинация с бета2 агонист с продължително действие - Serevent  или Oxis. (по-ефективно е да се предписват комбинираните препарати Seretide  или Symbicort  2 х 1 инхалация.)
• При недостатъчен ефект се добавя съответния инхалаторен стероид – Flixotide  или Budesonide, като добавената доза се определя индивидуално от специалист.
• Като допълнителна терапия при тежка астма в детската възраст могат да се включат левкотриенови модулатори. Към инхалаторните кортикостероиди при недостатъчен ефект и необходимост от покачване на дозите следва да се използва Montelukast /Singulair/ в следните дози: за деца 1-5 год. – 4 мг гранули, 2 –5 години – 4 мг дъвчащи таблетки,  6 - 14 год. – 5 мг дъвчащи таблетки.
• При необходимост се добавят:
• перорални кортикостероиди - Prednisolone и Prednisone – 3-5 дни ударна доза от 20-30 мг дневно, давана еднократно сутрин. За около 1 седмица се преминава  на минимално поддържащо лечение от 5-10 мг.  Общият курс не трябва да продължи повече от 14 дни.
• метилксантин със забавено освобождаване /при деца над 12 год възраст/ – Theotard 2х300 мг, като се следи за нежелани лекарствени реакции;

 2. Повлияване на симптомите: инхалаторен бета2 агонист с бързо действие при нужда но не повече от 3-4 пъти дневно. Повишаването на нуждата от тях е сигнал за необходимост от увеличаване на инхалаторната стероидна терапия.и преоценка на поведението от специалист алерголог или пулмолог.
 

Настоящата програма е разработена
със съдействието на консултантите на НЗОК по алергология:
доц. д-р  В. Димитров и доц. д-р Д. Попов