ФОРУМ МЕДИКУС Бр. 39, 15 октомври 2007

ВСЯКО ПРАВИТЕЛСТВО СЕ СТРЕМИ  КЪМ КАЧЕСТВЕНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ НА ВЪЗМОЖНО НАЙ-НИСКА ЦЕНА

Преди време “Форум Медикус” представи здравноосигурителната система във Франция. Читателят навярно си спомня, че в тази европейска страна доболничната медицинска помощ се осъществява от общи лекари и специалисти на свободна практика и че Здравната каса възстановява разходите за лечение на самия пациент. Читателят навярно си спомня и за реформата на френската система на здравеопазване, въвела задължение за здравноосигурения да избере свой личен лекар сред медиците на свободна практика. Днешният брой ще ви запознае с всекидневието на един такъв лекар на свободна практика във Франция.
Д-р Силви Ралон, общопрактикуващ  лекар-хомеопат в района на Париж, пред “Форум Медикус”
- Вие сте лекар на свободна практика. Защо избрахте този начин на упражняване на професията си, а не кариера в болница или клиника?
- За да имам постоянна клиентела, да бъда семеен лекар. В болницата си по-скоро специалист, виждаш пациентите сравнително рядко и при всички случаи не членовете на едно семейство. Това, което ме интересуваше, беше семейната страна – исках да лекувам семейства.
- Какъв е професионалният Ви опит? Как се става общ лекар във Франция?
- У нас средното образование завършва с матура – тя дава възможност за влизане в университет, каквато и да е специалността.  След гимназията постъпих в Медицинския факултет, приемът там е свободен, няма никакъв подбор. Записах се във факултета “Биша”, към Университет Париж-VІІ. В Париж има толкова медицински факултети, колкото и болнично-университетски центрове (четири, бел.ред.). В края на първата година има конкурс.

Аз съм особен случай – завърших през 1974 г. с матура специалност философия, а тя изобщо не подготвя за научна работа. И така, в края на първата година, в която се изучават основни науки – математика, физика, биохимия, биофизика и все пак анатомия, имаше конкурс. Бяхме 1300 първокурсници, имаше около 200 места за лекари и 50 за дентални лекари – тогава първата година беше обща за медицина и одонтология. Три места не ми стигнаха да се класирам. 

Предложиха ми място за зъболекар, но отказах и повторих годината със съзнанието, че мога и изобщо да не вляза никъде. Беше доста мъчително състояние, но за щастие втория път издържах конкурса. През втората година също се изучават основни науки. През третата година от следването започват стажове в болница, на половин работно време – сутрин си там, следобед си на лекции. И така до седмата година, когато поемаш отговорност, имаш пациенти, предписваш лечение. В края на тази година се пише докторат.
 
- Значи един студент по медицина учи минимум седем години.
- Тогава беше толкова, сега е осем години, а често и повече. Защото навремето общата медицина беше отделена от специалностите. За да бъдеш общ лекар, не се изискваше да минеш т.нар. вътрешен конкурс, задължителен за специалностите.

Сега общата медицина се счита за специалност и освен конкурс в края на първата година, има и друг - в края на следването. Класирането на този конкурс ти дава възможност да си избереш назначение – обща медицина, хирургия и т.н.
 
- Читателите ни знаят, че във Франция съществуват 3 статута на лекарите на свободна практика. Тези от 1 и 2 сектор са “договорни”, т.е. актовете им се поемат от Касата, като пациентът заплаща прегледа на лекаря, а Касата му възстановява разходите по определени тарифи и определен коефициент на изплащане. Лекарите от 3 сектор са “извъндоговорни”, т.е. актовете им не се поемат от Здравната каса. На Вашите рецепти пише, че сте “договорен РАТП?”. Какво значи това?
- Това няма нищо общо с договора със Здравната каса. Аз съм “договорен” лекар от сектор 1 – т.е. хонорарите ми се определят от конвенцията, сключена между лекарските синдикати и властите, но съм одобрена от РАТП – т.е. служителите на компанията могат да се лекуват при мен, без да ми заплащат. Касата на техния осигурителен режим ми превежда хонорара. Това е всичко. Лекарят не получава никаква облага от това да бъде одобрен за работа със служители на РАТП или на СНСФ??, просто сред пациентите му има няколко такива служители.
- В конвенцията, уреждаща статута на лекарите от сектор 1, има ли някакви изисквания към Вас? Имам предвид не само медицинските актове, но и оборудването.
- Що се отнася до оборудването на кабинета, няма абсолютно никакви изисквания. В крайна сметка единственото изискване е да спазвам фиксираните в конвенцията тарифи, иначе казано хонорари.

Сега искат от нас да участваме в кампаниите по намаляване на дефицита на Социалното осигуряване (част от което е здравното, бел.ред.). Например има хора с тежки заболявания, чието лечение се поема от Касата на 100% - това са т.нар. продължителни заболявания. Сега от нас се иска в рецептата да разграничаваме това, което произтича от продължителното заболяване, и онова, което не произтича - в крайна сметка едната част от лечението ще бъде изплатена на пациента на 100%, а останалата – не. Или пък искат от нас превенция - например в момента в нашия департамент тече кампания по откриване на рак на тънкото и дебелото черво. Лекуващите лекари участват в кампанията за превенция, като информират хората и им доставят необходимите материали.

Да кажем, че по отношение на оборудването във Франция не съществуват строги изисквания. Обаче когато се установяваш някъде, задължително трябва да се запишеш в Лекарския съюз.
 
- Разкажете ни по-подробно за това.
- Лекарският съюз е организация, в която всички лекари се записват задължително, т.е. нямате право да практикувате медицина, ако не сте записан. Той изработва т.нар. деонтологични правила на професията – отношение между лекаря и болния, установяване... Например Лекарският съюз ни забранява рекламата – когато се установяваме, нямаме право да пускаме листовки в пощенските кутии на хората. Съюзът контролира какво пише на табелките на входа на кабинетите и когато се установяваме някъде, сме длъжни да се срещнем с лекар от съответния департамент - този лекар е член на Лекарския съюз и проверява дали пациентите могат да ни се доверят, дали на рецептите си сме отпечатали според правилата на съюза своето име, статут, специалност и професионален номер – например, практики като мезотерапията не могат да се изписват, докато хомеопатията – да.

Лекарският съюз има и задачата да информира – лекар, който се установява някъде, може да попита колко лекари има в този район, какви са техните специалности и т.н. 

Лекарският съюз държи всички списъци и може да даде нужните сведения. Той също така познава цялото законодателство в областта на медицината, следователно може да информира и съветва – например, когато пациент дойде при нас с по-особена молба, да речем някой, чийто адвокат му иска медицинско удостоверение за съдебно дело, понякога не знаем дали имаме право, а и дали сме длъжни да издаваме такъв род документи. Тогава нашият ориентир е Лекарският съюз. Той също така защитава лекарите в случай на агресия.

Лекарският съюз никога не контролира как сме се установили, дали имаме маса за прегледи, в какво помещение е кабинетът... Никой не контролира това. Може би някой ден и това ще стане, защото все по-често се обнародват правила за хигиената в лекарските кабинети.

За сметка на това Социалното осигуряване сега ни задължава да следваме постоянно медицинско обучение. Горе-долу всички лекари го следваха, защото е невъзможно да практикуваш, без да знаеш какво ново има в професията. Но сега ще трябва да предоставяме доказателства, че се обучаваме – когато отиваме на събрание, ни дават бележки, атестации; дават ни и точки – всяка конференция, всеки час обучение ни носят определен брой точки. Ако не се лъжа, всеки 5 години трябва да събираш по 500 точки. След време в чакалнята ще окачваме свидетелство, че сме включени в постоянното медицинско обучение. Но тази система е в процес на въвеждане в практиката.
 
- В случай на сериозна професионална грешка, кой решава относно лекарските права?
- В случай на професионална грешка - била тя сериозна или не - по принцип някой пациент подава оплакване и има два вида санкции. Най-напред от страна на Лекарския съюз – може да се стигне до забрана да се практикува медицина или окончателно, или за година-две. После съществуват законово постановените наказания, които потърпевшият може да поиска в рамките на един съдебен процес. Всъщност, изправен пред онова, което мисли за грешка на своя лекар, пациентът може директно да сезира Лекарския съюз – в такъв случай съюзът има разследваща, помиряваща и евентуално наказателна функция. Но пациентът може да подаде оплакване срещу лекаря и в най-близкия полицейски участък. Което все по-често се случва.
- Как поддържате кабинета си? Имате секретарка, в момента разговаряме в оборудвано помещение... Всичко това от хонорарите ли идва или получавате някакви плащания от Касата?
- Не, всички разходи, свързани с професионалната дейност, се покриват от хонорарите. Общо взето при тарифа 22 евро за преглед и преди данъчно облагане имаме около 50% разходи. В тях влизат необходимите средства за наем на помещение, за оборудване и различни материали, за секретарка, за социални осигуровки... Да кажем, че от 22 евро в крайна сметка ни остават 11 евро преди данъците - сумата може да е различна при различни лекари.
- В качеството си на общ лекар Вие сте е и личен лекар на пациентите. Какви са задълженията на личния лекар?
- Да бъдеш личен лекар на пациента си означава да координираш полаганите за него медицински грижи. В основата си тази реформа бе предприета не толкова по финансови съображения, а за да се подобри качеството на медицинската помощ. Защото правителството – всяко правителство – се стреми към качествена медицинска помощ на възможно най-ниска цена. 

Личният лекар координира медицинските грижи, но и преди реформата ние, общите лекари, го правехме – ако успеехме, защото някои пациенти отхвърляха този подход. Например отиваха на преглед при такъв и такъв специалист – при гастроентеролог, защото имат стомашни болки, при офталмолог, защото не виждат и т.н. - три седмици по-късно отиваха при общ лекар и дума не обелваха по въпроса. Тогава общият лекар нямаше никаква представа за това какво се е случило, какво лечение е било предписано... Това обстоятелство можеше да навреди на пациента, защото можеше да се получи реакция при съчетанието на различните медикаменти. На всичко отгоре имаше и т.нар. пациенти-номади, например хипохондрици, които непрекъснато искат допълнителни изследвания.

Да си представим пациент с главоболие. Той отива на лекар и настоява за скенер на главата, докато го получи, а накрая скенерът дава нормална картина; после отива при друг лекар, който му предписва нещо друго; това увеличава броя на изследванията. Скенерът е скъп, а освен това не е безобиден за пациента, защото има облъчване – следователно, това не са качествени медицински грижи.

Можем да кажем, че сега се променят най-вече задълженията на пациента – той се задължава да отиде най-напред при личния си лекар, а не направо при специалист. Това наистина представлява известно неудобство за хората, но от друга стана позволява на общия лекар да има по-цялостен поглед върху пациента и да координира оказваната му медицинска помощ. Ако се налага да го пратя някъде, ще го насоча към подходящия специалист, защото пациентът не винаги знае дали заболяването му е от областта на кардиологията, пневмологията и т.н.
 
- Получавате ли резултатите от назначените от Вас изследвания? Съществува ли обратна връзка между специалистите и личния лекар? Действително ли се работи по конституирането на лични медицински досиета на електронен носител?
- Повечето специалисти отговарят. Когато изпращам някого при даден специалист, аз осведомявам колегата за всички антецеденти на пациента и за настоящото му лечение, а специалистът ми отговаря: “Ето какво мисля за този пациент”. Ако е назначил допълнителни изследвания или лечение, той ми ги изброява; ако има нужда отново да прегледа пациента, казва ми кога иска да го направи. Следователно през повечето време знаем много добре какво става. Някои специалисти обаче пренебрегват тази страна на нещата и ако не се обадим по телефона, нямаме новини, нямаме писмо. Някои пациенти губят писмата и не ни ги дават. Общо взето, обменът на информация се извършва чрез писма, било то връчени на пациента или изпратени по пощата директно на личния лекар. Но засега не се прави по имейл, защото системите не са осигурени срещу външна намеса. Тази възможност все още се проучва, още не се знае как точно ще стане поради простата причина, че всеки лекар работи с различен софтуер. За да има досиета, които да могат да се прехвърлят от един лекар на друг, в бъдеще трябва да се уеднаквят програмите.

Аз се старая да направя така, че почти цялото медицинско досие да бъде в компютъра ми, ето тук. Например сканирам писмата – старая се, доколкото е възможно, да ги върна на пациента. Така си спестявам бумащината, а и пациентът може да си направи свое собствено медицинско досие. Във Франция има закон, обнародван на 4/03/2002, ако не се лъжа, според който всеки пациент има право да си получи медицинското досие – директно или с посредничеството на лекар, било то в болница или в частния сектор... Мисля, че за пациента е много добре да притежава максимум документи за оказаната му медицинска помощ, тъй като понякога лекарите сменят кабинета или закриват практиката, без никой да я поеме. За сметка на това неприятната последица е, че вече няма лекарска тайна – досието е вкъщи, идват всякакви роднини... ако се поразровят, могат да открият все пак интимни, важни неща, които човек не би искал да се знаят.
 
- Значи съхранявате цялата информация тук, в кабинета. Давате ли достъп до нея на други специалисти след съгласие от страна на пациента, както бе замислена рефорормата?
- Никой няма директен достъп до моя софтуер, на който съхранявам досиетата. Но всяко досие съдържа всички антецеденти на пациента и пълното описание на назначеното лечение – правя разпечатка и я пращам на специалиста, към когото съм насочила пациента. 

В бъдеще – ако този проект някога се осъществи, защото на света има много неосъществени проекти – ще има досие, което ще се съхранява от някой централен орган с висока степен на сигурност на системите и което ще бъде достъпно с картата “Витал” (сега съществуващата лична електронна здравна карта, бел.ред.). Ние, лекарите, когато “вкарваме” картата “Витал”, за да попълним електронния здравен формуляр, “вкарваме” и професионалната си карта, също кодирана. Следователно достъпът до личното медицинско досие ще става само с професионалната карта и с картата “Витал”, т.е. със съгласието на пациента. По този начин един лекар в Тулуза например ще има достъп до досието на пациент, чийто личен лекар е в Париж. Но това ще стане след години, в момента изобщо не е готово.

Засега всеки лекар може да създаде чувство на отговорност у своя пациент, може да му каже: “Господине, Вие сте алергичен към пеницилина, тази информация трябва да бъде в досието Ви и ако отидете на лекар, трябва да му покажете този документ”. Все пак хората са отговорни.
 
- Здравната каса плаща ли Ви за цялата тази работа на личен лекар с цел създаване на медицински досиета?
- Не ни плащат за това, просто увеличиха тарифата за преглед. В продължение на години беше една и съща, без увеличение; през юли тази година тя мина на 22 евро при положение, че преди по-малко от година мина на 21 евро, а вече се говори да се вдигне на 23 евро през 2008 г. Това се прави, за да ни компенсират за времето, което отделяме за досиетата. Също така отделяме доста време за досиетата на пациентите със заболявания, покривани на 100% от касата – за всеки такъв пациент попълваме досие и го пращаме на лекаря от ТЕЛК заедно с всички лекарства... всъщност това си е медицински протокол за състоянието на пациента и всичко, което смятаме, че трябва да се предприеме в неговия случай, а лекарят от ТЕЛК трябва да каже дали е съгласен или не.

В момента увеличението на тарифите е малко по-бързо, защото всъщност хонорарите на общите лекари са в процес на изравняване с тези на специалистите. Поради огромната допълнителна работа по координация на медицинските грижи се оказва, че общата медицина се превръща в специалност и няма причина да бъдем по-ниско платени от един УНГ или дерматолог. Второ, в случаите на пациенти с продължителни заболявания като например диабет, коронарна недостатъчност и др. – с една дума, със заболявания, чието лечение се поема от Касата на 100%, имаме много повече административна работа, консултациите често са по-дълги... Затова всяка година Касата ни превежда еднократната сума от 40 евро за всеки такъв пациент като компенсация за по-голямата натовареност. Чух, че властите възнамерявали в неопределено бъдеще да ни плащат по-скоро чрез еднократни фиксирани суми, отколкото на медицински акт. Понякога човек се пита дали свободната практика във Франция няма да изчезне.
 
- Вие сте не само общ лекар, но и хомеопат. Хомеопатията е сравнително по-слабо позната в България. Бихте ли описала в какво се състои тя и по какво се различава от класическата медицина?
- Хомеопатията се различава от класическата медицина по това, че последната е винаги насочена срещу нещо, винаги е “анти”. При инфекция тя е антибиотична, при възпаление – противовъзпалителна, при болка – аналгетична, при депресия предлага антидепресанти – винаги е насочена “против” дадено смущение в нормалното функциониране на организма. Хомеопатията никога не е “против”, тя е “за” – при смущение на функциите тя стимулира целия организъм, за да се се излекува той сам, да възстанови равновесието си.

Това е съвсем различна гледна точка. Да си представим случай на екзема. Класическата медицина ще се занимае само с екземата, ще изследва пъпките, ще предпише унгвенти; докато хомеопатията ще се заинтересува от начина, по който се е проявила екземата, например от психологическия контекст, от това дали болният е интровертен или екстравертен тип, ще се занимае цялостно с пациента и в съответствие с получената цялостна картина ще избере индивидуализирано лечение, което няма да бъде едно и също при всеки болен от екзема.

Друга съществена разлика между двата типа медицина е, че хомеопатията е с висока степен на безопасност. Всички знаем, че противовъзпалителните имат неприятни странични ефекти, че някои антибиотици предизвикват алергии и т.н. При хомеопатията такива рискове не съществуват, защото използваните в медикаментите вещества са силно разредени, те практически са в микроскопични количества. Впрочем тъкмо затова учените ни упрекват, че не разбират как действа хомеопатията. Да, наистина, начинът й на действие е малко странен, но важното е, че действа. Този начин на действие е открит през ХVІІІ в. от доктор Ханеман. Той превеждал трактати по медицина, бил също и химик; в един момент си дал сметка, че в някои случаи и в нищожни количества хининът, иначе използван за лечение на маларичната треска, може да предизвика появата на същата тази треска у съвършено здрав субект. Тогава Ханеман започнал да експериментира най-различни вещества и накрая формулирал т.нар. “закон на подобното”, според който едно вещество може да наруши нормалното функциониране на организма при някои чувствителни субекти, предизвиквайки съответните симптоми, и напълно да го възстанови при други, които проявяват такива симптоми. Всъщност Ханеман открил отделен вид медицина.

Днес хомеопатията е доста добре развита във Франция. Но практикуването й е трудно тъкмо поради наложените от конвенцията хонорари. За практикуване на хомеопатията е необходимо малко повече време, отколкото за обикновен преглед, особено при основно лечение, защото хомеопатията позволява чрез лечение, насочено към основата, към фундамента на пациент, непрестанно страдащ от инфекции например, да се разредят епизодите, да се тушира силата им и т.н. За всичко това трябва време, а в настоящата система е трудно да се намери време.

Още нещо – някои лекари имат силно изразено сектантско отношение. Те или са алопати, които напълно отхвърлят хомеопатията и при вида на хомеопатична рецепта започват да се смеят под мустак с думите “Така не се лекува”, или са хомеопати сектанти, които вдигат врява до небесата, защото някой пациент в един прекрасен ден е взел антибиотик. Никога не съм приемала сектантството – нито на едните, нито на другите, затова в крайна сметка останах общ лекар и хомеопат. Което е крайно неудобно.
 
- Защо?
- Защото редувам двата вида медицина – класическа алопатична и хомеопатична. Настройката е коренно различна, сякаш си сменям съзнанието от един пациент на друг; човек има чувството, че едва ли не изпада в шизофрения. Наистина е трудно. При класическата медицина си имаш работа със спешността, при хомеопатията работиш повече във времето, това е бавен тип медицина – много е трудно да ги съчетаеш. Мнозина колеги хомеопати са ми казвали, че съм луда да упражнявам и двете.
- Доколкото разбирам, хомеопатията е медицинска специалност и Вие сте я изучавали известно време. Колко по-точно?
- Обучението по хомеопатия отнема три години. Аз вече работех като общ лекар на свободна практика и едновременно учех. В продължение на три години ходих на вечерни курсове, а накрая получих диплома, която е обща за три френски училища по хомеопатия и дава право да изпишеш “хомеопат” на рецептите и на табелката на входа на кабинета, но за сметка на това не ти дава статута на специалист според класификацията на Социалното осигуряване, съответно не ти дава право на по-висок хонорар, поне досега. Някои колеги хомеопати се отказаха от всякаква конвенция с Касата и станаха извъндоговорни, за да могат да работят както искат, например да преглеждат пациента в продължение на цял час. Други са в сектор 2, т.е. са свободни да си определят хонорарите. Но днес този сектор е практически затворен, вече не можеш да влезеш в него.

Когато станах хомеопат, бях “застопорена” в сектор 1 – всичко, което можех да направя, беше или да си остана в него, или да практикувам като извъндоговорна. Обърнах се към Лекарския съюз за информация и научих, че Социалното осигуряване допуска да се взима по-висок хонорар за някои хомеопатични консултации при условие, че този вид хонорари не превишават 25% от направените от мен прегледи. Понеже според конвенцията, която фиксира тарифите, имаме право да вземем извънреден, т.е. по-висок от тарифата хонорар, когато пациентът има изисквания за място или време на прегледа. Ако поискате от мен да ви меря кръвното в 3 часа посред нощ на всеки 3 месеца, аз мога да взема по-висок от фиксираната тарифа хонорар заради това ви изискване. И тъй като хомеопатичните прегледи са по-продължителни, в такъв случай взимам извънреден хонорар, което малко наваксва нещата.
 
- Каква част от пациентите Ви искат хомеопатична консултация?
- Малко съм скарана със статистиките... Нека да кажа така – клиентелата ми е твърде разнородна; част от нея е съвършено алопатична – хора с тежки заболявания, с много лекарства, такива пациенти изобщо не отварят дума за хомеопатия, а и не виждам каква полза биха имали от нея. После са пациентите, които идват при мен единствено заради хомеопатията. Накрая има хора между двете крайности – идват на общомедицински преглед, но им предлагам хомеопатията, защото мисля, че в техния случай тя е по-доброто решение. Толкова е разнородно, че ми е трудно да определя. Бих казала, че чисто хомеопатичните ми пациенти са някъде 30% от общия брой.
- Казахте, че тарифата за хомеопатична консултация е практически равна на тази на класическия общомедицински преглед.
- Теоретично – да, освен ако не взема т.нар. извънреден хонорар.
- Статутът Ви на общ лекар от сектор 1 включва ли практикуването на хомеопатията или последната се регламентира в други конвенции и други нормативни текстове?
- Няма никаква специална конвенция с предмет хомеопатията.
- И накрая, с какви проблеми се сблъсквате в практиката? Има ли такива, които според Вас се дължат на самата здравна система във Франция?
- Административните задачи на лекаря непрекъснато нарастват и следователно ни остава все по-малко време за пациентите. Попълваме много документи. Това наистина е сериозен проблем. Преди време във вестника на гилдията се появи анкета за синдрома “изгаряне” при лекарите в парижкия регион. Изгарянето - в смисъл на професионално изтощение, става доста често явление сред колегията. В парижкия регион броят на лекарите в състояние на “изгаряне” или близко до него е почти 50% от общия им брой. Първата причина, цитирана в анкетата, т.е. посочена от самите медици в отговорите, беше предизвиканото от административните изисквания натоварване.
- Благодаря Ви за това интервю, доктор Ралон.
- И аз Ви благодаря.

       Разговаря Марияна Широва-Симандре